最新吉蘭-巴雷綜合征診治指南 2023，要點全梳理

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是急性弛緩性麻痹最常見的原因。GBS 可以影響任何年齡的人，發病率隨著年齡的增長而增加，在 50～70 歲之間達到高峰。其臨床表現和嚴重程度不一，是神經病學中的急癥、重癥。

近期歐洲神經病學會及周圍神經學會（EAN/PNS）對 GBS 診療指南進行瞭更新，本文對指南全文要點進行整理總結如下。

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GBS 的分型與診斷標準

GBS 的疾病譜存在多種形式，根據臨床特征而被分為不同亞型。各亞型間具有一定的重疊性。運動-感覺型和運動型 GBS 被認為是「經典」GBS。GBS 的分型與診斷標準見圖 1。

圖 1 GBS 的診斷與分型

縮寫：

A-CIDP（acute-onset CIDP）：急性起病的慢性炎癥性脫髓鞘性多發神經根神經病；BBE（Bickerstaff brainstem encephalitis）：Bickerstaff 腦幹腦炎；CSF（cerebrospinal fluid）：腦脊液；IVIg（intravenous immunoglobulin）：靜脈註射免疫球蛋白；MFS（Miller Fisher syndrome）：Miller Fisher 綜合征；PE（plasma exchange）：血漿置換；TRf（treatment-related fluctuation）：治療相關性波動

註：

a. 肌無力可始於下肢（或 GBS 變異型中的其他區域位置）；aa. 僅適用於進展時程已知者（例如，與 CIDP 相區分）；b. CSF 蛋白和電診斷學在疾病早期可能是正常的；c. 從各種出版物中估計瞭運動感覺型 GBS，運動型 GBS，GBS 變異，MFS，BBE 的百分比；d. 運動型 GBS 的百分數強烈依賴於起源區域

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鑒別診斷

許多疾病可能與 GBS 相似。鑒別診斷時需要考慮額外的診斷性試驗（表 1）。

表 1 GBS 的鑒別診斷

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診斷

GBS 的診斷較為困難，尤其是在發病的第一天，這有可能會導致治療延遲。學齡前兒童由於癥狀不典型、疼痛和 GBS 的低發病率可能造成診斷的延遲。

本指南采用群體/幹預/比較/結果問卷 [Population/Intervention/Comparison/Outcome questions（PICOs）] 的方法就 GBS 的診斷、治療和預後進行瞭相關研究，針對 14 個 PICOs 進行瞭指南更新。

PICO 1：先兆事件

許多 GBS 患者在 GBS 發病前 6  周內報告瞭感染性疾病。

1）通識（Rationale）：先兆事件的存在增加診斷信心，有比無時更有助於診斷。

2）實踐要點（Good practice points）：

• 建議詢問先兆事件（特別是腹瀉、呼吸道感染或發熱）。如果存在，可能支持 GBS 的診斷，特別是診斷難以確定時更是如此。

• 雖然沒有在對照研究中進行評估，但似乎在接受一些影響免疫系統的特定生物藥物（特別是免疫檢查點抑制劑或抗腫瘤壞死因子 α 制劑）後不久，GBS 的發病風險可能會增加。

• 少數特異性疫苗（如流感、帶狀皰疹、SARS-CoV2 腺病毒載體疫苗等）接種後，GBS 的風險有所增加，但接種疫苗的益處遠遠超過這一風險。

註：先兆事件的危險性：腹瀉（靈敏度 13%～18% , 特異度 89%～100%）；呼吸道感染（靈敏度 21%～68%，特異度 59%～98%）；發熱（特異性可達 100%）；流感樣疾病（特異性可達 100%）；最近手術（靈敏度 39% , 特異度 98% ）

PICO 2：腦脊液

CSF 檢查常被認為有助於支持 GBS 的診斷，尤其是在不確定的情況下。

1）通識：雖然經常進行 CSF 檢查，且蛋白質升高可能支持診斷（需排除細胞計數增加的相似疾病），但診斷準確性仍然未知。

2）實踐要點：

• 建議進行 CSF 檢查，特別是當診斷不確定或需要排除其它診斷時。

• 支持 GBS 的結果是腦脊液蛋白濃度增加，腦脊液白細胞計數正常或僅輕度增加 (通常 < 5> 50 個/μL)。

• 疾病的第 1 周 CSF 蛋白正常常見，不能排除 GBS。

• 腦脊液白細胞計數 > 50 個 細胞/μL 應懷疑其它診斷。

PICO 3：抗體檢測

在 GBS，特別是運動型 GBS 和 MFS 中發現瞭針對神經節苷脂和其他抗原的血清抗體。

1）通識：抗神經節苷脂抗體因為對診斷運動-感覺型 GBS 的敏感性僅為中、低，且抗體檢測結果的報告時間常常超出瞭治療時間窗，故目前不進行檢測。當懷疑 MFS 時，抗 GQ1B 抗體檢測是有用的。

2）實踐要點：

• 大多數運動-感覺型 GBS 患者不建議常規檢測血清抗神經節苷脂抗體。

• 在一些可疑的運動型 GBS、GBS 變異型或其它一些診斷不確定的病例中，檢測抗神經節苷脂抗體可能有幫助。

• 不建議為瞭 AIDP、AMAN 或 AMSAN 的分型而檢測血清抗神經節苷脂抗體，因為目前這種分型沒有特定的治療意義。

• 疑似 MFS（或 MFS 譜）的患者，建議檢測血清抗 GQ1b 抗體。

• 對於治療反應差、持續惡化或治療後出現復發的患者，建議考慮自身免疫郎飛結/結旁病的診斷，並檢測郎飛結/結旁抗體，建議使用轉染細胞法（CBA，cell-based assays）檢測，並使用第二種方法 [如 ELISA（Enzyme linked immunosorbent assay 酶聯免疫吸附實驗）或免疫組化] 進行驗證。

縮寫：AIDP（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy）：急性炎癥性脫髓鞘性多神經根神經病；AMAN（acute motor axonal neuropathy）：急性運動軸索神經病或 AMSAN（Acute motor and sensory axonal neuropathy）：急性運動感覺軸索性神經病

PICO 4：電診斷

當臨床懷疑 GBS 時，可以通過驗證性試驗，特別是電診斷研究來提高診斷的確定性。

1）通識：電診斷是一項重要的檢查，相對容易操作，可能有助於 GBS 的診斷。但由於該診斷對如何區分 AIDP、AMAN 和 AMSAN 亞型沒有達成共識，且對病人的管理和治療沒有影響，故該指南不進一步考慮電診斷亞型。

2）實踐要點：

• 使用電診斷以支持 GBS 的早期診斷。

• 電診斷有助於疾病的鑒別診斷。

• 電診斷亞型分類 AIDP、AMAN 或 AMSAN 對 GBS 的早期診斷沒有幫助，且對 GBS 的管理和治療沒有影響。

• 疑似 GBS 患者發病後 1 周內具備以下電診斷特征則支持診斷，但不排除 GBS 相似病（靈敏度高但特異度低）：感覺和/或運動傳導異常符合多發性神經病；H 反射缺失；面神經直接反應顯示遠端運動潛伏期增加或復合肌肉動作電位（CMAP）波幅降低；眨眼反應缺失或或同側 R1 和 R2 反應以及對側 R2 反應持續時間延長。

• 下列電診斷異常支持 GBS 的診斷，敏感性低至中等，但特異性高：腓腸神經豁免模式（sparing pattern）（正中神經及尺神經 SNAP 感覺神經動作電位）波幅異常，伴腓腸神經 SNAP 正常，並排除腕管綜合癥）；間接性放電（常多發，似 A 波，與 F 波不同）；遠端 CMAP 持續時間延長 > 8.5 ms。

• H 反射的存在降低瞭診斷的可能性。

• 電診斷檢查第 1 周正常並不排除診斷；病程後期進行第 2 次電診斷可能有幫助，因為相應異常可能需要數周才能出現。

• 疑似 MFS 的患者，下列電診斷異常支持診斷：腓腸肌豁免模式；任何與多發性神經病一致的感覺和運動傳導異常。

PICO 5：神經 MRI 或神經超聲

1）通識：神經 MRI 或 US（ultrasound，超聲）僅在 GBS 診斷不確定的情況下才應考慮，並有助於排除其它病因。異常的神經 MRI 和 US 有助於將病理定位到神經根，但檢查缺乏特異性，正常時不排除 GBS。建議進一步研究診斷截值，並評估神經 MRI 和 US 在疑似 GBS 及其相似患者中的特異性。

2）實踐要點：

• 神經 MRI 或 US 不作為常規附加檢查來診斷具有典型表現的 GBS。

• 具有不典型表現時應考慮神經 MRI 和 US。

• MRI 神經根強化的存在支持 GBS，但不排除其他原因引起的多發性神經根病（表 1）。當考慮病程與 A-CIDP 相符時，神經 US 或 MRI 上出現廣泛的神經增粗可能有利於 A-CIDP 的診斷，但診斷無特異性。全脊柱 MRI 增強掃描有助於排除脊髓壓迫癥、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤或其他類似疾病。

PICO 6：急性起病的慢性炎癥性脫髓鞘性多發神經根神經病

部分臨床疑似 GBS 的患者病情未明顯好轉，反而在 8 周後繼續進展或復發。在排除其它診斷後，一些患者可能被診斷為 A-CIDP，需要采用 CIDP 的治療。

1）通識：診斷 A-CIDP 很重要，因為治療不同於 GBS。嚴重衰弱、病情進展緩慢或無改善的患者，不應被過度診斷為 A-CIDP。如果有疑問，肌電圖肌肉萎縮和失神經現象的存在表明 GBS 相關軸索變性的可能性大於 A-CIDP。

2）實踐要點：

• 初診為 GBS 的部分患者，初始治療好轉或穩定後再次出現惡化 [稱為治療相關波動（TRF）]、表現為輕度或緩慢進展的 GBS 以及持續惡化時，則可能在發病後數周內考慮將診斷由 GBS 改為 A-CIDP。

• 有 3 個（或 3 個以上）TRF 時，A-CIDP 的可能性較大。

• 下列情況更可能是 A-CIDP：a. 有明顯的感覺異常（包括感覺性共濟失調）；b. 無面部、延髓或呼吸無力；c. 發病較慢（閾值未定義，但可能起病至達峰時間 > 2  周）；d. US 顯示外周神經廣泛增粗；或 e. 早期運動神經傳導速度明顯減慢。

• 發病至少 8  周後進一步惡化，A-CIDP 方可確診。如果 A-CIDP 被考慮（特別是出現治療反應不佳時），建議檢測針對郎飛結/結旁（參見 03）的抗體。

• 當出現 TRF 時，考慮再次使用 IVIg 或 PE 治療。

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治療

PICO 7：ICU 治療必要性評估

GBS 可表現為進行性迅速衰弱，數小時至數天內導致呼吸功能不全。如果不能識別即將發生的呼吸衰竭，可能會導致死亡或缺氧引起的殘疾。選擇性轉入 ICU 可能會更早地認識到呼吸機支持和插管的必要性，減少未預料到的緊急情況的發生和獲得更好的結果。

1）通識：GBS 早期和進展期，定期評估進行性呼吸損傷（肌無力和感染引起的通氣功能不全）和自主神經功能障礙的指標，對於避免緊急插管或其他危及生命的情況非常重要。專傢組構建瞭一個流程圖（圖 2）。

圖 2 GBS 的評估與監測

2）實踐要點：

• GBS 病程早期評估呼吸衰竭的風險。

• 入院時使用改良 Erasmus GBS 呼吸功能不全評分（mEGRIS）量化需要機械通氣的風險。病情進展快、延髓麻痹、屈頸及雙側屈髖功能差的患者（MRC 評分較低）需要機械通氣的風險更大。

• 定期評估患者入院期間需要機械通氣的危險因素。其中包括：入院期間肢體無力進展快速；GBS-DS 4 級（即使有輔助也無法行走 10 m）；頸部屈曲，面部或延髓無力，尤其不能咳嗽；自主神經不穩定，如血壓或心率的波動。

• 定期測量最大肺活量（FVC）和單次呼吸計數（SBC）來評估呼吸功能的下降。測量最大吸氣壓（MIP）或最大呼氣壓（MEP），有助於提示呼吸功能不全。

• 一些實驗室檢查（如肝功能檢查異常，HSV 或 CMV 感染，或電診斷有脫髓鞘特征）可能提示需要機械通氣的風險較大。

• 反復監測以下通氣功能的定量指標：

a. 視嚴重程度 FVC 每天 3～6 次，直到病人的病情不再顯著惡化為止。患者仍在惡化，FVC 繼續降低者，每 4 小時監測一次已經足夠瞭。

b. FVC  >  低於預計基線的 30% 應引起警惕，24 h 內下降 > 30% 可能提示立即轉入 ICU，或 24 h 內下降 50% 可能提示需要通氣。當 FVC ≤ 20 mL/kg 時應考慮選擇性通氣，而當 FVC ≤ 10 mL/kg 時通氣幾乎不可避免。

c. SBC < 20>

d. 如果測得 MEP < 30>

• 轉出 ICU 後，繼續對潛在的晚期呼吸系統或心血管並發癥進行反復仔細的監測。

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GBS 的免疫治療

包括血漿置換（PE）、靜脈免疫球蛋白（IVIg）、皮質類固醇等治療。針對每種治療方法分別給出瞭建議。治療流程見圖 3。

圖 3 GBS 治療流程

PICO 8：血漿置換

1）通識與實施註意事項：

RCTs 顯示 PE 是 GBS 患者的有效治療方法。在低齡兒童中，因為血管通路受限和兒童可能對手術的恐懼，選擇 PE 不如選擇 IVIg。嚴重心血管自主神經不穩定的患者由於容量變化大和可能的血壓變化，使用不連續過濾機進行 PE 存在相對禁忌，但對連續過濾機而言是小菜一碟。

2）建議（圖 3）：

• 強烈建議在無法獨立行走（GBS-DS 分級 3 級以上）和發病 4  周內的 GBS 患者中盡早開始 PE。

• 強烈建議重度殘疾（不能獨立行走、臥床或通氣）患者在 1～2 周內進行 4～5 次交換，交換總量為 12～15 L。

• 推薦 GBS 患者仍能獨立行走但不能在起病後前 2 個周內跑（GBS-DS 分級 2 級）的 2 次交換（弱）。

PICO 9：靜脈免疫球蛋白

1）通識：IVIg 通常不良事件很少，並且在大多數醫院都很容易獲得。PE 需要特殊的設施，良好的靜脈通路，但不良事件發生率略高（至少當使用非連續過濾機器時）。

2）建議（圖 3）：

• 強烈建議前 2 周內不能獨立行走 ( GBS - DS 分級 3 級以上) 的患者，應盡早啟動 IVIg。

• （弱）推薦使用頻率最高且被證明有效的 IVIg（0.4 g/kg/天，連用 5 天）標準療程，而不是低劑量（0.4 g/kg/天，連用 3 天）或高劑量（0.4 g/kg/天，連續 6 天）方案或 2 天方案（1 g/kg/day）。

• 強烈建議預後不良的患者應隻接受一個標準療程的 IVIg（0.4 g/kg/天, 連用 5 天）治療，而不是同時給予第二個 5 天的 IVIg 療程（PICO 14）。

• 專傢組對 IVIg 或 PE 治療無明顯偏好。

3）實踐要點：

• 建議以無力起病、4  周內雖仍能獨立行走（GBS-DS 分級 2 級）但病情迅速惡化、有呼吸機支持的風險、吞咽困難、自主神經紊亂或預後不良因素的患者患者開始 IVIg（或 PE）治療（PICO 7 和 14 , 圖 3）。

• 建議在發病後 2～4 周內不能獨立行走者使用 PE 或 IVIg 治療。

• 發病後 2 周內仍能獨自行走者（GBS-DS 分級 2），如果病情穩定或緩慢加重，出現 GBS 的其他特征（如手臂無力或顱神經受累），建議考慮使用 IVIg（或 PE）治療。

• 不建議在發病前 2 周內病情非常輕微（GBS-DS 分級 1）且病情穩定的患者使用 IVIg（或 PE）治療，因為沒有證據表明 IVIg（或 PE）在這種情況下能帶來獲益。

PE 後立即給予 IVIg^a，或 PE 後聯用給予 IVIg^b（註 a：一次 PE 後隨之一次 IVIg；b：連續數次 PE 後數次 IVIg）。

• 與聯用 PE 或 IVIg 單獨治療相比，不建議 PE 後立即使用 IVIg 治療。

• 對於 IVIg 或 PE 治療後病情未明顯好轉或進一步惡化的患者，不建議再使用 PE 或 IVIg。

• 不建議使用免疫吸附治療。

PICO 10：糖皮質激素

1）通識：糖皮質激素價格低廉，但尚無試驗證據支持 GBS 患者使用糖皮質激素。中高劑量口服糖皮質激素甚至會對 GBS 患者造成危害。

2）推薦：

• 強烈反對口服糖皮質激素治療 GBS。

• 較弱建議不使用靜脈甲潑尼龍（單獨或與 IVIg）。

PICO 11：其它治療

推薦：

• 較弱建議不使用依庫利珠單抗治療（Eculizumab）GBS。

• 強烈建議不使用阿侖單抗、腦源性神經營養因子、腦脊液過濾、環磷酰胺、IFNβ1a、莫羅單抗-CD3、嗎替麥考酚酯或雷公藤多甙治療 GBS。

• 不贊成也不反對在 GBS 發病後 2 周內使用神經肌肉電刺激的建議。

• 較弱推薦不使用 3,4-二氨基吡啶以改善 GBS 患者慢性殘疾後的肌肉力量。

PICO 12：疼痛的治療

1）推薦：

• 弱推薦：使用加巴噴丁或卡馬西平治療 GBS 疼痛。

• 弱推薦：不使用大劑量糖皮質激素治療 GBS 疼痛。

2）實踐要點：

• 建議在使用卡馬西平之前首先使用加巴噴丁類抗抑鬱藥（加巴噴丁和普瑞巴林）或三環類抗抑鬱藥。自主神經功能衰竭患者使用某些（如三環類抗抑鬱藥）類藥物時需慎重。

• 聯合用藥可行且有用。可使用阿片類藥物，但應註意不良反應（便秘、腸梗阻、意識模糊、呼吸抑制和成癮）。

• 建議使用已發表的「慢性神經病理性疼痛治療指南」指導治療 GBS 的疼痛或感覺障礙。這些指南推薦三環類抗抑鬱藥、普瑞巴林、加巴噴丁或 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀或文拉法辛）作為一線治療藥物。

PICO 13：疲勞的治療

推薦：

• 弱推薦不使用金剛烷胺來減輕患者的疲勞。

• 不推薦也不反對其它藥物用於治療患者恢復期的疲勞。

PICO 14：預後

實踐要點：

• 建議在疾病早期評估 GBS 預後不良的風險。

• 建議在 4 和 26  周後估計無法獨立行走的風險。這種風險在年齡較大的、有腹瀉/胃腸炎病史以及入院時 GBS 殘疾評分較高或嚴重肢體無力的患者中增加，並且可以使用 mEGOS 評分計算。

• 由於平均遠端 CMAP 波幅低（< 20>

本文作者：梁衍舜 山東省鄆城誠信醫院重癥醫學科主任醫師

審核專傢：王明月 江西省人民醫院神經科副主任醫師，中南大學湘雅醫學院畢業，第一作者核心 7 篇，第一作者和通訊作者 SCI 3 篇，曾在墨爾本大學，薩薩裡大學研修。