参保人数突破1700万人！提前完成“十四五”规划目标，创新之城的医保实践

南方財經全媒體記者 周妙妙 深圳報道 近日，全國醫療保障系統先進集體和先進個人表彰大會在北京召開，深圳市醫保中心獲評“全國醫療保障系統先進集體”。

公開資料顯示，深圳市醫療保險基金管理中心於2019年3月正式掛牌成立。據瞭解，該中心自成立以來，始終錨定醫保經辦高質量發展，打造民生幸福標桿城市的目標，減輕群眾看病就醫負擔，多向發力優化醫保公共服務，強化醫保基金精細管理。

根植於“先行示范”的創新城市基因，作為2019年機構改革新成立的機構，深圳市醫保局一成立遍承載著醫療保障改革的重任，實現醫療保障政務服務全面進街道，大力推動國傢藥品集中采購和使用試點改革。

完善多層次醫療保障體系，增強制度公平性，提高全民保障水平，統籌運用定價、采購、支付等手段，建立大醫療保障格局，加快構建以促進健康為導向的創新型醫保制度成為深圳市醫保局的主要工作方向。

在此背景下，近年來，深圳醫保參保持續擴面，服務便利度持續提升，醫保基金管理不斷完善。近日，南方財經全媒體記者從深圳市醫保局獲悉，截至目前，深圳基本醫保參保人數突破1700萬人，參保率達97.18%，已提前完成國傢、省醫保“十四五”規劃目標。

醫保參保擴面：異地就醫直接結算服務機構增至994傢

提前完成“十四五”規劃目標背後是醫保覆蓋面的擴大，參保人醫保權益能獲得更全面的保障。

人員保障范圍擴面。2020年1月開始，深圳已將港澳臺居民的參保納入適用范圍。同時，作為一座典型的“移民城市”，深圳的人口結構中外地人占比極高。2022年，深圳出臺非深戶籍靈活就業人員參保政策，將包括網約車司機、快遞小哥、外賣騎手等在內的靈活就業和新就業形態勞動者納入保障范圍。

同時，聚焦來深就業創業人員多元需求，持續拓展異地就醫結算類型。記者瞭解到，截至目前，深圳提供異地就醫直接結算服務的機構增至994傢；跨省異地就醫普通門診、門特醫療費用直接結算量均位列全省第一；創新推行零星報銷業務集中審核，審核時長壓縮50%，相關經驗獲評全國醫保優秀案例。

據瞭解，深圳已連續兩年將擴大異地就醫直接結算范圍列入年度“十大民生實事”。深圳市醫保局黨組書記、局長楊修友表示，近年來，深圳先後實現住院、普通門診、門診慢特病費用全國聯網直接結算，生育醫療費用省內聯網直接結算；在此基礎上，今年正式在全市800餘傢社康中心全部開通異地就醫直接結算，真正實現瞭本地參保人“在哪就醫結算”、異地參保人就能“在哪就醫結算”。

楊修友表示，深圳將在年底前再實現60傢以上藥店開通跨省購藥直接結算，全力打造“15分鐘醫保服務圈”，持續提高市民群眾看病就醫、業務辦理的便捷性和滿意度。

保障水平提升：10月起，普通門診年度報銷額度全面提高

醫保“擴面”背後更是保障水平的提升。在藥品及醫用耗材集中帶量采購上，深圳創新開展深圳版“靈魂砍價”，完成透析類、吸氧管和輸液港等五類共六批次二十個品種醫用耗材價格談判組織實施工作，推動藥品、醫用耗材降價保質。

9月9日發佈的《深圳市醫療保障辦法》（以下簡稱《醫保辦法》）已於10月1日起正式施行，普通門診年度報銷額度全面提高。據《醫保辦法》，10月1日起，居民基本醫保參保人普通門診年度報銷額度提高，由原來的每個醫保年度固定1000元提高到深圳上上年度在崗職工年平均工資的1.5%（實施初期約為2333元），同時取消單項診療項目或醫用材料最高報銷120元的限制。

其中，少兒醫保納入深圳居民基本醫保參保范圍。《醫保辦法》實施後，少兒醫保普通門診年度報銷額度提高到深圳上上年度在崗職工年平均工資的1.5%。

同時，職工醫保的普通門診報銷額度提高。職工基本醫保二檔的普通門診年度報銷額度與居民基本醫保的相同，提高至深圳上上年度在崗職工年平均工資的1.5%。職工基本醫保一檔參保人普通門診年度報銷額度從深圳上上年度在崗職工年平均工資的5%（目前為7778元），提高至在職人員6%（實施初期約為9334元）、退休人員7%（實施初期約為10890元），其中在二級以上醫院、專科醫院的報銷額度為在職人員3%、退休人員3.5%。

同時，門診特定病種待遇有所提升。《醫保辦法》實施後，深圳將統一執行廣東省規定的門診特定病種范圍並將其分為兩類，一類門診特定病種對應原醫保辦法中的門診大病，主要包括惡性腫瘤、器官移植等重特大疾病，支付比例不變；二類門診特定病種為高血壓、糖尿病等其他不屬於門診大病的特定病種，支付比例適度提高。

一是高血壓、糖尿病由簽約傢庭醫生開具處方的藥品費用支付比例從80%提高至90%，二是其他二類門診特定病種職工基本醫保一檔的支付比例從70%提高至80%。

此外，市外門診看病可用統籌金。“參保人在市外門診看病也可以享受醫保統籌報銷，同時市外住院報銷比例提高，積極支持人口流動，切實減輕異地工作和生活的群眾看病就醫後顧之憂。”深圳市醫保局相關負責人向記者介紹。

醫保服務持續優化：推進“智慧醫保”建設

醫保服務水平真真切切影響到參保人員的體驗感和獲得感。因此，近年來，深圳不斷優化公共服務水平，智慧醫保項目更是被納入深圳市數字政府和智慧城市“十四五”重大項目。

深圳通過建立健全醫保支付大數據審核規則，完善智能監控系統，準確識別定點醫藥機構違規行為，通過人臉識別全面打擊“冒卡就醫”。

據瞭解，為保證基金安全，深圳深化大數據技術運用，上線醫保日審系統，制定審核規則56條、細則28萬條，推動醫保基金監管重心由事後監管向事前、事中監管延伸。

此外，深圳不斷完善定點機構準入、退出機制，提高定點機構管理質量水平。目前，深圳醫保定點醫藥機構超過8000傢，能充分滿足群眾醫保就醫購藥需求。

智慧就醫也更便捷。2022年，常見病、慢性病患者通過深圳互聯網定點醫療機構進行線上復診續方；在6000多傢定點醫藥機構實現瞭手機掃碼就醫購藥，市民群眾不帶醫保卡就能看病。

2023年7月18日，廣東省首傢智慧醫保全程刷臉就醫啟動儀式在深舉行。智慧醫保全程刷臉就醫，是以醫保智慧終端為載體，覆蓋掛號、繳費、就診、檢驗檢查、取藥等就診全流程。通過醫保、醫療深入聯動，患者靠“刷臉”就可以完成門診就醫和住院全流程服務。

同時，深圳推動醫保業務下沉到各級行政服務大廳，在定點醫藥機構探索建設醫保服務e站，打造“15分鐘醫保服務圈”；推動全部醫保政務服務事項實現網上辦，異地就醫備案、生育津貼申領等事項實行秒批；聯合社保部門在深圳投放1400餘臺自助服務機，持續簡化流程、精簡材料，打造參保人“零跑腿”“自助辦”“不見面辦”醫保公共服務體驗。