血壓 80/50 mmHg，隻會開多巴胺、去甲腎？這些治療細節也不能忘

患者男性，52 歲，主因間斷心前區不適 1 月，胸悶胸痛 20 小時入院。入院時休克狀態（心率 135 bpm，血壓 80/50 mmHg）。意識不清、無尿、肝腎功能衰竭。

心電圖：

化驗：

床旁心臟超聲：左室壁節段運動障礙，EF 20%，左心增大。

治療經過：入院後緊急予以去甲腎上腺素升壓，氣管插管呼吸機輔助呼吸，血液凈化治療，急診行冠脈造影術（CAG）發現冠狀動脈三支病變，於回旋、前降支、左主幹分別置入支架，並行主動脈球囊反搏術（IABP）輔助。

術後經治療一月後患者康復出院。

AMI 合並心原性休克在臨床上並不少見，其病情兇險，死亡率極高，讓臨床醫生非常棘手。其搶救需要爭分奪秒，片刻的猶豫及細微的偏差都會讓患者失去存活的機會，因此臨床上需高度重視。

那麼遇見 AMI 合並心原性休克，我們該如何處理呢？

1

定 義

心原性休克（cardiogenic shock，CS）是由於各種原因導致心臟功能減退，引起心輸出量顯著減少，導致血壓下降，重要臟器和組織灌註嚴重不足，引起全身微循環功能障礙，從而出現一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的一種臨床綜合征。

AMI（包括 STEMI 和 NSTEMI）引起的嚴重泵功能衰竭是心原性休克的最主要原因，AMI 合並心原性休克（acute myocardial infarction with cardiogenic shock，AMICS）30 天死亡率高達 40%～45%。

心原性休克 IABP-SHOCK II 積分

根據評分結果分為低危（0～2 分）、中危（3～4 分）和高危（5～9 分），30 d 死亡率分別為 28.0%、42.9% 和 77.3%。

2

診斷流程

3

心原性休克分期

美國心血管造影和介入學會（SCAI）心原性休克分期

註：SCAI 為，CI 為心臟指數，CVP 為中心靜脈壓，PA sat 為肺動脈血氧飽和度，MAP 為平均動脈壓，PCWP 為肺毛細血管楔壓，PAP 為肺動脈壓，PAPI 為肺動脈灌註指數

4

主要輔助檢查

1）不穩定心原性休克患者臨床觀察和監測建議

2）對於 AMICS，除識別 ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死的典型 ECG 表現外，還需特別註意 STEMI 等危 ECG 的早期判斷。

3）急性心肌梗死合並心原性休克的有創血流動力學監測指標

4）建議 AMICS 患者進行有創動脈壓力監測；應以動脈血乳酸水平作為判斷預後和評估療效的指標，血乳酸水平 > 6.5 mmol/L 是 AMICS 患者住院期間死亡率升高的重要獨立預測因素；每 24 小時應進行床旁超聲心動圖評估；應進行 CVP 監測；不建議對所有患者進行有創心排血量監測：對於病情危重或經過初始優化治療後 AMICS 癥狀改善不明顯的患者應進行有創心輸出量監測。

5

治 療

時間是 CS 治療的關鍵，CS 治療包括病因治療、穩定血流動力學、保護重要臟器功能、維持內環境穩定、防治心律失常、改善心肌代謝和綜合支持治療。

1）血管活性藥物

對於 AMICS 患者，初級血壓支持是維持血流動力學穩定，保證臟器有效灌註的根本。AMICS 的血流動力學改變需要應用血管活性藥物恢復全身血液灌註，使 MAP 至少達到 65 mmHg。

心原性休克時常用血管活性藥物的常用劑量、作用機制及血流動力學效果

CS 血管活性藥物治療建議：

• 盡快應用血管活性藥物（常用多巴胺和去甲腎上腺素）維持血流動力學穩定；

• 如果收縮壓尚維持於 80～90 mmHg，可考慮先加用正性肌力藥物，如多巴胺；

• 如果已經出現嚴重低血壓（收縮壓 < 80>

• 較大劑量單藥無法維持血壓時，建議盡快聯合應用，註意監測藥物副作用。盡量縮短大劑量藥物應用時間。

2）血運重建

早期血運重建對 AMICS 的預後至關重要。

梗死相關動脈（IRA）急診 PCI 是 AMICS 血運重建的主要方式，以下患者可選擇 CABG 治療：冠狀動脈解剖結構復雜且遠端血管適合 CABG 者、因急診 PCI 失敗導致死亡風險增高者、AMICS 合並機械並發癥需實施緊急外科修補手術者。

AMICS 患者行急診 PCI 血運重建時，不推薦常規同期處理非 IRA。僅在特定情況下可考慮同期或出院前處理非 IRA，如非 IRA 供血范圍大且存在 90% 以上狹窄、非 IRA 存在不穩定病變（如斑塊破裂、夾層、血栓等）、IRA 開通後仍存在可能與非 IRA 相關的缺血癥狀或血流動力學不穩定等。

目前推薦急診 PCI 術中置入冠狀動脈藥物洗脫支架。對於血栓負荷重、病變不適宜支架置入或支架置入困難的患者，可考慮延遲支架置入。

3）經皮機械循環輔助裝置治療（pMCS）

理想的循環輔助裝置應該達到兩個目的：

第一，改善周圍循環。維持足夠的動脈血壓和心輸出量，逆轉受損的循環功能，恢復周圍臟器的組織灌註，促進重要臟器功能恢復；

第二，心肌保護。改善冠狀動脈灌註，降低心臟充盈壓力和心肌氧耗，避免心肌缺血加重和梗死延展。

目前臨床常用的 pMCS 裝置主要有 IABP、ECMO、Impella、TandemHeart 及右心輔助裝置，如 Impella RP 和 Tandem 經皮右心室輔助裝置（percutaneous right ventricular assist devices, Tandem pRVAD）。

血流動力學不穩定 CS 患者應考慮盡快置入機械輔助裝置。

常用循環輔助裝置的重要參數

左主幹病變或嚴重多支血管病變患者 pMCS 裝置的選擇建議

4）重要臟器功能支持治療

呼吸支持：對於 CS 患者給予高流量吸氧治療後動脈氧分壓（PaO2）< 60> 50 mmHg，或同時合並酸中毒時，建議及時采用機械通氣治療。

腎臟支持：對於 AMICS 合並 AKI 患者，利尿劑無反應性水腫、藥物難以控制的高血鉀、嚴重代謝性酸中毒、液體超負荷等需早期啟動 CRRT 治療。

急性心肌梗死合並心原性休克的臨床診療路徑

AMI 合並心原性休克患者的搶救治療需要心臟科醫生具備極高的業務水平及能力，甚至團隊協作能力，精準的病情評估及治療選擇是成功的關鍵。

本文首發於丁香園旗下專業平臺：丁香園心血管時間