難倒整個科室，用藥一錯再錯，卻漏瞭這句關鍵病史

感謝丁香園危重急救版版主、丁香達人 @急診狼人 分享的病例：

患者：女，60 歲。基層醫院以「心梗、主動脈夾層？」轉入我院。

簡要病史：患者當日 8 點因「發作性意識喪失」入院。入院時心率 80 次/分，血壓 120/80 mmHg，呼吸 14 次/分，血氧 100 %。

翻看患者的病歷和報告：這血檢，除瞭白細胞 21，心超做瞭兩次，沒有截斷運動異常，中量心包積液，也沒啥！這生命體征也太好瞭。

心內科醫生邊下醫囑邊說「心跳停過，按壓瞭！你看看是不是膿毒癥、感染性休克？」

「不可能，血小板、pt 全正常，pct 也是正常的。絕對不是。我還能給你排除心肌炎、心梗、主動脈夾層，就沒啥事，出院吧！」

患者大多數時候的心電圖

正說著話，患者血壓、心電監護突生變故，1:1 室早，1:2 室早，1:3 室早，頻發室早，頻發室早後快速恢復竇性。這種心電圖改變就在我們面前反復出現！血壓測出 67/50 mmHg，深靜脈置管泵上瞭去甲腎上腺素 18 mg，走到 6 血壓才能穩定在 90/60 mmHg。

此時血壓穩住瞭，排除瞭膿毒癥，為維持心率穩定，還用瞭可達龍。待生命體征穩住後，立刻進行急診檢查和心包穿刺，檢查結果如下：

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穿刺結果除瞭黃點，沒有血，沒有膿。一直到晚 12 點，整整四個小時，該做的全做瞭，不知道在搶救啥。

凌晨三點，我再次走到病人床旁，打開她的被子，想摸下動脈搏動，全身花斑，胸前也全是。人怕是要保不住瞭！

此時病房裡的心內科醫生下來瞭，說「你有沒有發現她的 QT 間期是長的。」

「嗯，來的時候就長。」

我再次反復看患者，發現患者不貧血但很白，白的可怕！把這些現象全部放在一起可以總結一下為 QT 間期延長，尖端扭轉型室速，心包積液偏黃，皮膚蒼白，表情淡漠。

遇事不決查文獻，一句話就解決問題：甲減！

診斷明確，回顧病情，把患者胺碘酮停瞭，胺碘酮會加重甲減導致的 QT 間期延長，首選利多卡因。患者花斑的原因應該是甲減本身皮膚血流就減少，脈搏細速，泵上去甲腎上腺素後，皮膚缺血加重，導致花斑，所以去甲腎也選擇錯瞭。

沒診斷明確時選的兩個藥結果全是錯的。

看到這裡你以為結束瞭嗎？大反轉還在後面，絕非單純甲減，今天和傢屬溝通，傢屬說，「我們都確診 30 多年瞭，你們不知道！」一句話噎死我瞭。

整個病情診斷可謂是反轉又反轉。你想知道最後的診斷結果是什麼嗎？回顧整個過程，你有猜到是什麼病因嗎？歡迎來丁香園社區詳細看看患者的確診過程並發表你的觀點。