醫生，我想把我女兒的手指移植到腳上，可以嗎？

幾個月前，一對父母已經帶著剛剛 2 歲的女兒來到蘇州大學附屬兒童醫院。在這之前，他們已經輾轉過多傢大三甲，但幾乎所有醫生都不建議這樣的手術。

不過，在蘇大附兒院骨科手外組主任沈小芳這裡，事情出現瞭轉機：「我心裡還是有數的。這個病例，可以接！」

01.

在以往指趾畸形的病例報道中，較為常見的一種情況是「把腳趾移植到手上」：對於拇指先天或後天缺損的患者，醫生會選擇用功能性相對較弱的腳趾為患者再造拇指，以此來恢復手部的重要功能。

然而，在這名特殊的患兒身上，情況卻剛好相反：患兒左足第二趾缺損，左手拇指則呈現多指，此外，還有右足第三、四趾並趾。

患兒手部、足部外觀

對於患兒父母來說，如果僅是足趾缺損，完全可以等長大再做，這樣成功幾率高，風險相對小。但是，對於患兒同時出現的左拇指多指，父母卻希望能夠盡早爭取在 3 歲前完成，減少對患兒心理和社交方面的影響。

那麼，能否把患兒多出來的手指移植到腳上呢？

「可能全國都沒有這樣的情況。」沈小芳說。

沈小芳畢業於浙江大學醫學院臨床醫學系，也是蘇州大學骨科博士，有十餘年的成人手外科經驗。「從 2013 年開始，我把專業方向定在瞭小兒手足畸形領域，到現在也積累瞭比較穩定的患者群體。」

在來到沈小芳的診室之前，這名患兒的父母已經去過許多知名三甲醫院，也網絡問診瞭不少專傢，但是，很多醫生都不建議做「把手指移植到腳上」這樣的手術——一方面是患兒年齡太小，指/趾血管極細，手術風險非常高；另一方面，患兒缺損在腳上，對功能的影響很小，沒有必要冒風險移植。

不過，沈小芳則有著不同的考量。

「很多醫生不建議做，主要是考慮到手術風險。」曾有醫生向這名患兒傢長坦言，對這一例手術十分猶豫。「不過我們積累瞭比較多的小兒指趾畸形再造的經驗，1、2 歲兒童的手指血管大概有多少口徑？吻合怎麼做？我的心裡還是比較有數的。」

沈小芳介紹，可以做小兒手足畸形的醫生其實有很多，如成人醫院的手外科醫生、兒童醫院裡的骨科、整形醫生等等。「我們是國內為數不多的專精於手足畸形領域的團隊。」

有豐富的經驗，也有配合默契的團隊。經過充分評估和溝通後，沈小芳團隊決定實施這一復雜的手術。

02.

2023 年 9 月 8 日，患兒收治入院。

查體顯示，患兒左手拇指多指，有獨立指甲，多指與左手拇指於指間關節處通過皮膚相連，觸及骨性連接，橈側拇指發育較小，尺側拇指發育正常，尺側拇指屈伸活動好，末梢循環正常。

患兒手部外觀

同時，患兒右足第三、四腳趾並趾，趾蹼相連，遠端分離，均有獨立趾甲，且發育較小；左足第二腳趾短趾，缺少遠節趾體，有獨立趾甲，發育小，趾蹠關節活動尚可，足趾末梢血運正常。

患兒足部外觀

不過，手術最大的難點藏在看不見的地方。

「先天發育不良的孩子，她的血管不能按正常孩子的血管來評判。」沈小芳介紹，腳趾缺損是發育不良的一種表現，通常這種情況的患兒，缺損處配套的血管口徑也會特別細。

不僅如此，患兒的多指也面臨同樣的情況。正常人的拇指動脈分為優勢側和非優勢側，優勢側即拇指的尺側，相反則是非優勢者，二者本身就有粗細差別。「這名患兒的拇指多指本身就更為瘦弱，其中的血管也要更細。」

在這樣的情況下，想要將拇指多指移植到腳上，是對主刀醫生技術的極大考驗。

「血管細就要求醫生手要穩，而且還要能在狹窄的空間裡打結，保證血管縫合後血液能流通順暢。」在此病例之前，沈小芳已經積累瞭大量的顯微外科經驗。

「我們有一些手術病例剛開始在國外報道的時候，也有醫生提問，說你這個手術方案是不是太過激瞭？」沈小芳說。但隨著成功的案例越來越多，她的技術也漸漸得到瞭更多認可。「現在我受邀去講課的時候，會有人說，如果這個手術是別人做，可能會覺得有風險；如果是我做，就不是一個過激的方案。」

患兒術前足部及手部影像資料

盡管對本次手術已經非常有信心，沈小芳團隊依然詳細地與患兒父母溝通瞭可能面臨的風險：

1、患兒年齡小，血管細小，容易痙攣，血運不良探查可能；

2、探查後仍血管不通暢，左足再造趾有壞死的可能性；

3、再造後皮瓣壞死感染；

4、手術時間長，麻醉不良反應及壓瘡可能。

團隊充分告知傢屬，由於患兒年齡小，血管細小且殘存左足第二趾基底血管有發育異常的可能，血管吻合失敗幾率較前會大，多指再造足趾壞死幾率大。最終，傢長接受可能失敗的結果，選擇相信團隊，放手一搏。

03.

2023 年 9 月 11 日，手術正式開始。

術前，手術團隊進行瞭充分的預案準備。一方面為左側復拇進行皮瓣設計，以保證供區和受區都要有足夠皮瓣覆蓋；另一方面，如果術中發現左足第二趾血管發育不良、或長度不夠，團隊也做好瞭拆用踇趾趾動脈來吻合血管的準備。

另一重挑戰在於患兒年齡較小，麻醉科考慮到手術時間相對較長，決定在常規喉罩插管麻醉同時采用臂叢神經阻滯及下肢神經阻滯，減少全麻用藥量。

麻醉、消毒、鋪巾……一切準備就緒。手術團隊首先在左足受區，按術前設計的內側弧形切口切開皮膚，充分松解軟組織，尋找到極細的趾動脈、趾靜脈、趾背側及關節支神經。

隨後，重點來到左手供區，沿標記線切取拇指副拇，小心分離皮下組織及筋膜層和副拇指血管，結紮副拇指動脈及指靜脈，並分離副拇神經。

由於患兒左手拇指的尺側主指指體還存在輕度尺偏，手術團隊也對此進行瞭側偏矯正和韌帶重建。

沈小芳在手術中

沈小芳在顯微鏡下仔細梳理好皮瓣的血管神經，固定及修剪後，進行細致入微的端端吻合：趾靜脈與指靜脈、趾固有動脈與指固有動脈、趾神經與指神經……

最終，手術歷經 5 個小時，一次通血順利。在進行瞭外敷包紮和石膏固定後，患兒順利返回病房。

患兒術後，足部及手部情況

10 月 6 日，患兒成功拆除外層輔料及內固定，傷口愈合良好。

「術後這段時間，我們主要關註的是愈合。」沈小芳說，「先讓骨頭長好，再開始恢復鍛煉。尤其是拇指，拇指的恢復是最重要的，也是患兒父母最基本的期待。」

好消息是，在繼續抗疤痕及手足部支具康復治療後，10 月 21 日，患兒父母傳來的照片顯示，結痂基本脫離，拇指無側偏，足趾外觀完整，傢長非常滿意。

患兒恢復期手部、足部恢復情況

沈小芳表示，在很多情況下，她也會先選擇安慰病人：手指有長有短，如果對功能的影響不大，其實也不要緊。

「如果手術的風險醫生不能把控，或者說得到的結果可能不能滿足患者預期。那這個時候，我覺得是不值當的，也不會建議患者做這樣的手術。」對於如何評估風險和收益，沈小芳這樣總結。

「如果患者首先有這樣的需求，而我評估自己的能力，也認為可以給患者一個比較好的結果的時候，醫生和患者可以進一步溝通，共同努力。」沈小芳說，「這也是一種雙向奔赴。」