成人肺炎支原體肺炎治療：阿奇黴素退居二線，首選哪種藥？

阿奇黴素是新型大環內酯類藥物，給藥方便，療效確切，胃腸道不良反應相對較輕，曾經是治療成人肺炎支原體肺炎的一線用藥。那麼，今天它的地位如何？治療成人肺炎支原體肺炎，我們還能選什麼藥？我們一起來看看。

肺炎支原體肺炎治療藥物變遷

隨著大環內酯類藥大量使用，肺炎支原體對於大環內酯類藥物的耐藥問題受到國內外關註。

早在 2011 年，我國《急診成人社區獲得性肺炎診治專傢共識》就建議 ^[1]：對於臨床疑診或確認肺炎支原體感染，初始接受大環內酯類藥物治療 72 h 無明顯改善的患者，建議調整治療方案，若無明確禁忌癥，改為喹諾酮類或四環素類，因為當時國內外尚無對於該兩類藥物耐藥的肺炎支原體的研究報道。

從《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》開始 ^[2]，阿奇黴素（和克拉黴素）在肺炎支原體肺炎的治療中退居二線，取而代之的是多西環素、米諾環素或呼吸喹諾酮類，在支原體耐藥率較低的地區可選擇大環內酯類。

當然，大環內酯類目前還是兒童肺炎支原體肺炎的首選用藥。（常用支原體肺炎抗感染藥物見表 1）

表 1. 支原體肺炎抗感染藥物

多西環素 or 米諾環素？

四環素類屬於廣譜抗菌藥物，抗菌譜包括：G+ 與 G- 需氧菌和厭氧菌、立克次體、螺旋體、支原體、衣原體及某些原蟲。多西環素和米諾環素是臨床最常用的兩種四環素類抗菌藥物。

抗菌活性方面，米諾環素是四環素類藥物中抗菌活性最強的藥物，其次是多西環素、美他環素、金黴素、四環素、土黴素。在安全性方面，由於米諾環素脂溶性強，在中樞神經系統濃度高，前庭和耳毒性較大，容易造成患者頭暈、眩暈等，尤其多見於女性。長期服用還可誘導紅斑狼瘡和自身免疫性肝炎、造成皮膚黏膜的色素沉著。由於四環素類藥物可能造成恒牙黃染，所以隻能用於 8 歲以上人群。

總的來說，米諾環素抗菌活性較強，但多西環素安全性更好。在 2019 年 ATS/IDSA 社區獲得性肺炎指南（CAP）推薦的藥物治療方案中 ^[3]，僅出現瞭多西環素，並未出現米諾環素，當然並不是針對的肺炎支原體肺炎，但也從側面反應出瞭二者對於治療 CAP 循證證據的多少。

在治療肺炎支原體肺炎時，對於二者如何選擇其實並沒有太多的文獻資料報道。臨床醫生可以根據各自醫院藥物的價格、可獲得性、患者的病情、是否有合並癥等綜合考量後選擇合適的藥物。

左氧氟沙星 or 莫西沙星？

目前臨床常用的呼吸喹諾酮類藥是左氧氟沙星和莫西沙星，二者均為廣譜抗菌藥物，左氧氟沙星較莫西沙星上市早，在臨床應用經驗較多。二者對於支原體的活性相當，在治療肺炎支原體肺炎方面，二者具有同等的推薦地位，在其它方面二者還是有較大區別的（見表 2）。

喹諾酮類藥物具有損傷動物軟骨的不良反應，禁用於 18 歲以下人群。同時還具有中樞不良反應，對於具有癲癇等中樞神經系統疾病的人群應尤為慎用。由於喹諾酮類藥物能與多價金屬離子（鎂、鋅、鐵、鋁離子等）形成絡合物，用藥期間還應避免和含上述金屬離子的藥物同時使用。

表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比較

肺炎支原體肺炎如何選擇用藥？

綜合國內外 CAP 指南共識，似乎呼吸喹諾酮類更受青睞。

以 2019 ATS/IDSA CAP 指南為例，β-內酰胺類聯合多西環素被作為阿奇黴素或氟喹酮類不耐受或有禁忌癥時的選擇（有條件推薦，低質量證據），而呼吸喹諾酮類單用無論是對於門診還是住院患者，均獲得瞭強推薦。

但這些並不能說明呼吸喹諾酮類優於四環素類，可能僅僅是因為它證據比較多，而四環素治療肺炎的資料少罷瞭。

在一項 65 名 CAP 患者的研究中 ^[4]，多西環素 100 mg 每日 2 次靜脈滴註優於左氧氟沙星 500 mg 每日 1 次靜脈滴註。在一項開放標簽的隨機試驗中 ^[5]，與標準抗生素方案相比，靜脈給予多西環素 100 mg，每日兩次，與更快的反應性和更少的抗生素換藥相關。

所以，兩者孰優孰劣，如何選擇還需根據實際情況來定。

比如，8 歲以上 18 歲以下患者可選擇多西環素或阿奇黴素；18 歲以上患者可以選多西環素或呼吸喹諾酮類；患者合並中樞神經系統疾病（如癲癇）時，四環類類比喹諾酮類可能更適宜；患者合並前庭疾病（如頭暈、眩暈）時，喹諾酮類可能比四環素類更適宜。肝功能不全時喹諾酮類藥物最好選腎排出較多的左氧氟沙星；腎功能不全患者則可選多西環素或經肝腎雙通道代謝的莫西沙星。對於孕婦，四環素和喹諾酮類藥物都不能選，阿奇黴素可能更適宜。

總之，臨床醫生需要根據患者年齡、合並癥、臟器功能、耐藥風險、藥物不良反應、藥物的可獲得性和經濟性等多方面因素綜合評判後做出最有利於患者的用藥選擇。

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