《諸葛亮死亡病例討論（秘）》

空餘門下三千客，辜負胸中十萬兵。——杜甫

本文作者：地貓

未卜先知，冠代奇才，諸葛亮人如其名，是兵荒馬亂的三國背景中最亮眼的角色，聚主角光環於一身。誠然，《三國演義》作為小說，與正史有些出入，正如魯迅先生在《中國小說史略》的評論：「欲顯劉備之長厚而似偽，狀諸葛亮之多智而近妖。」

然而根據《三國志》，「損益連弩、木牛流馬」確有其事，「效忠貞之節，繼之以死」也有案可稽。正如他自己在《後出師表》中所言，「臣鞠躬盡瘁，死而後已」，為先帝的囑托和自己的理想熬幹瞭最後一滴心血，雖死猶榮。

諸葛亮是怎麼死的？《三國演義》中的解釋充滿瞭神秘色彩，即「將星欲墜，陽壽將終」。小說中的天象之說自不可取，流傳最廣的說法是積勞成疾，也就是累死的。

而既然你在丁香園看到瞭這篇文章，代表著我們要打破砂鍋問到底瞭——諸葛先生究竟積勞成瞭何疾？

這個問題在正史中難以找到蛛絲馬跡。《三國志·蜀書·諸葛亮傳》中，關於其病情的描述僅有一句：「其年八月，亮疾病，卒於軍，時年五十四。」

關於諸葛亮得瞭什麼病，隻能主要根據描述更為詳細的《三國演義》來分析瞭。

諸葛孔明病史

諸葛亮，字孔明，54 歲男性，暈厥、嘔血 5 年。

1、患者中年男性，慢性病程，急性加重。

諸葛先生第一次出現癥狀時是「蜀漢建興七年夏」，去世時是「建興十二年秋八月二十三日」。

2、主要癥狀及特點

（1）發病後的一般情況。

納差、睡眠不足、心理壓力大。「建興十二年暑天，懿問曰：孔明寢食及事之煩簡若何？使者曰：丞相夙興夜寐，罰二十以上皆親覽焉。所啖之食，日不過數升。懿顧謂諸將曰：孔明食少事煩，其能久乎？」

精神差。「孔明一一調度已畢，便昏然而倒。」

睡眠差。「拜祝畢，就帳中俯伏待旦。日則計議軍機，夜則步罡踏鬥。」

求生欲低。「孔明曰：『如燈滅，吾必死矣。』…延腳步急，竟將主燈撲滅。孔明棄劍而嘆曰：『死生有命，不可得而禳也！』」

（2）首次出現癥狀：建興七年夏，諸葛亮情緒激動之下嘔血，隨後暈厥，臥床不起。

第九十九回：「忽報有人自成都來，說張苞身死。孔明聞知，放聲大哭，口中吐血，昏絕於地。眾人救醒。孔明自此得病臥床不起。旬日之後，孔明喚董厥、樊建等入帳分付曰：『吾自覺昏沉，不能理事。』」

圖源：《三國演義》電視劇截圖

（3）第二次出現癥狀：建興十二年春二月，諸葛亮情緒激動之下暈厥。

第一百零二回：「忽報關興病亡。孔明放聲大哭，昏倒於地，半晌方蘇。」

（4）第三次出現癥狀：建興十二年八月中秋，諸葛亮情緒激動之下暈厥，第二天嘔血。之後幾天嘔血 1 次、暈厥 1 次，因受涼病情加重，又暈厥 1 次，隨後死亡。

第一百零三回：「孔明聽知此信，長嘆一聲，不覺昏倒於地；眾將急救，半晌方蘇。孔明嘆曰：『吾心昏亂，舊病復發，恐不能生矣！』次日，扶病理事，吐血不止。」

第一百零四回：「孔明吐血數口，臥倒床上。」「孔明一一調度已畢，便昏然而倒，至晚方蘇。」「孔明強支病體，令左右扶上小車，出寨遍觀各營；自覺秋風吹面，徹骨生寒。回到帳中，病轉沉重。」「咒畢急回帳時，不省人事。」

3、初步診斷：上消化道出血原因待查。

鑒別診斷：肝硬化

正所謂「諸葛飲酒，司馬喝湯」，諸葛亮甚喜飲酒，不免令人想到酒精性肝硬化。

諸葛亮鋒芒畢露，瀟灑恣意，草船借箭之時，「隻顧酌酒取樂」；氣死周瑜之前，「在前山頂上飲酒取樂」；七擒孟獲期間，與孟獲「飲酒至晚」。

而司馬懿則韜光養晦，面對君王的猜疑，時時假作重病之象，《三國演義》第一百零六回述為「侍婢進湯，懿將口就之，湯流滿襟，乃作哽噎之聲」。

另外，「采百草制曲」、「諸葛泉釀酒」等傳說，也加深瞭諸葛亮與酒之間的淵源。

除飲酒之外，血吸蟲病也是諸葛亮患肝硬化的可能原因之一。

血吸蟲病至少在漢代就已存在，因為長沙馬王堆一號漢墓出土的女人身上曾發現有血吸蟲卵。

三顧茅廬之地有兩種說法，一為《隆中對》的「隆中」所在地湖北襄陽，一為「臣本佈衣，躬耕於南陽」中的河南南陽。血吸蟲流行於我國長江流域及其以南 13 個省、市、自治區的廣大地區，襄陽位於長江支流漢江的中遊，南陽兼有長江、淮河、黃河三大水系，兩地均在血吸蟲疫區范圍內。

此外，學界尚有一種觀點：曹操並非敗於東風，而是敗於血吸蟲。《三國志》中有這樣的敘述:「公（曹操）至赤壁，與備戰，不利，於是大疫，吏卒多死者，乃引軍歸。」這個「大疫」，很可能就是血吸蟲。如此，諸葛亮感染上血吸蟲也不足為奇。

在癥狀方面，肝硬化也都能解釋得通。

「口中吐血」，是肝硬化繼發食管胃底靜脈曲張破裂後，導致的大量嘔血。

「昏倒於地」的原因有三種可能。

首先，諸葛亮嘔血後隨即暈厥的情況，可能是由於肝硬化繼發脾功能亢進，導致長期貧血，嘔血後貧血加重，情緒刺激後暈厥。

其次，諸葛亮有幾次是未嘔血、隻暈厥，這些情況不像是大量失血導致的暈厥，而可能是肝性腦病所致。

此外，腦型血吸蟲病可導致癲癇，有的癲癇可表現為短暫性意識喪失，也可以產生暈厥癥狀。

「食少」，即納差，可能與門靜脈高壓導致的胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調等有關。

然而，肝硬化這個診斷疑點頗多。

第一，文中未提到諸葛亮的容貌身形有明顯改變。

在肝硬化失代償期，患者會有明顯的黃疸和腹水。同時由於腎上腺皮質功能減退，促黑色生成激素增加，患者面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著，晦暗無光，稱肝病面容。

而在諸葛亮去世前幾個月，曾裝扮成神兵亂敵軍心，「簪冠鶴氅，手搖羽扇，端坐於四輪車上」，飄然如神仙的人設尚未崩塌。倘若他面色黑黃、腹大如鬥，便無此瀟灑之姿瞭。

圖源：《三國演義》電視劇截圖

第二，失代償性肝硬化很難撐到 5 年。

諸葛亮第一次出現的癥狀是嘔血，如果是食管胃底靜脈曲張破裂出血導致的，代表著此時很可能已進展到瞭肝硬化失代償期。而在古代的醫療水平之下，進展到這種程度的肝硬化，五年生存率很低。

第三，肝性腦病會影響諸葛亮的智力。

肝性腦病的臨床表現為高級神經中樞的功能紊亂、運動和反射異常，在肝性腦病2期，即昏迷前期，會有行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語不清、書寫障礙及定向力障礙等精神癥狀。

而諸葛亮去世前幾天，雖已經歷多次昏厥，卻仍算無遺策。傳密計，授錦囊，調度人才，隱瞞自己的死訊……諸葛亮神機妙算，一直算到自己身死之後，看起來智力完全沒有受損。

最終診斷：消化性潰瘍

在《三國演義》中，諸葛亮間接死於一人之手——他的部下魏延。

諸葛亮第三次出現癥狀的當晚，他「仰觀天文，十分驚慌」，說自己命在旦夕。但諸葛亮精通祈禳之法，他擺好法陣，點燃主燈，表示「若七日內主燈不滅，吾壽可增一紀；如燈滅，吾必死矣」。

然而第六夜，戰事忽起，魏延急奔入帳報告敵情，竟不小心把主燈撲滅瞭。諸葛亮嘆道：「死生有命，不可得而禳也！」有人憤怒之下拔劍要殺魏延，被諸葛亮制止：「此吾命當絕，非文長之過也。」幾天之後，諸葛亮便去世瞭。

文中諸葛亮死亡的罪魁禍首「魏延」，諧音「胃炎」。

的確，羅貫中不是曹雪芹，不會搞些故弄玄虛的暗喻，但咱就是說，這屬實是有些巧合瞭。雖然當時的「胃炎」一詞並不一定與如今教科書中的「胃炎」概念完全等同，但罹患胃方面的疾病對諸葛亮來說是可能性很大的。

諸葛亮夙夜憂嘆，殫精竭慮，心理壓力很大，而應激是消化性潰瘍的常見誘因。

消化性潰瘍也可以解釋諸葛亮的所有癥狀。

「口中吐血」：當消化性潰瘍侵蝕周圍或深處的血管時，可產生不同程度的出血，輕者可無全身癥狀，僅表現為大便隱血陽性或黑便；重者出血量大，可出現嘔血、頭暈、心慌等癥狀，甚至排暗紅色血便，出現周圍循環衰竭表現，如暈厥、肢體發冷等。

「昏倒於地」：消化性潰瘍會導致長期慢性失血而貧血，情緒的波動可能導致血管的痙攣，引起胃腸粘膜缺血，因急性粘膜損傷而出血，加重貧血，從而導致暈厥。

「食少」：消化性潰瘍的典型癥狀為上腹痛，但部分病例僅表現為上腹脹、上腹部不適、厭食、曖氣、反酸等消化不良癥狀。

如果按著這個思路分析，諸葛亮的死因是什麼呢？

《內科學》（第九版）提到，消化性潰瘍的老年患者主要死於嚴重的並發癥，尤其是大出血和急性穿孔。但大出血和急性穿孔的表現，都與諸葛亮去世前的狀態不太相符。

大出血的臨床表現為嘔血或暗紅色血便。穿孔潰破入腹腔的臨床表現為突發劇烈腹痛，持續而加劇，部分病人出現休克。

而諸葛亮去世之時並無這些危急癥狀，是一個比較平和的狀態。「孔明曰：『吾死之後，可任大事者：蔣公琰其宜也。』福曰：『公琰之後，誰可繼之？』孔明曰：『費文偉可繼之。』福又問：『文偉之後，誰當繼者？』孔明不答。眾將近前視之，已薨矣。」

既然消化性潰瘍的兩個常見死因可能性都較小，便不得不考慮消化性潰瘍的另一嚴重並發癥——癌變。

胃潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生及異型增生可導致胃癌，反復發作、病程持續時間長的胃潰瘍癌變風險高。考慮到諸葛亮的納差和嘔血，潰瘍型胃癌可能性大。

胃癌與諸葛亮的癥狀也頗為符合。80% 的早期胃癌無癥狀，部分病人可有消化不良癥狀。進展期胃癌最常見的癥狀是體重減輕（約 60%）和上腹痛（50%），另有貧血、食欲缺乏、厭食、乏力。潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑便，繼之出現貧血。

歷史是個小姑娘，任人打扮。千餘年前的音容笑貌在史官毫端不過寥寥幾筆，而後世的文人墨客又熱衷於將這幅寫意向自己神往之處細細描摹，真相已不可察。而關於諸葛先生所患疾病的推測，自然不一而足。

當咯血量大時，咯血可能與嘔血難以鑒別。雖然原著中未提到諸葛亮有咳嗽的癥狀，但 94 版電視劇《三國演義》中諸葛亮頻頻咳嗽，而且有咯血。因此，也不能排除肺癌、肺結核、支氣管擴張等呼吸系統疾病。

而情緒刺激相關的嘔血，還可能是急性胃黏膜損傷，此病一般愈合較快，有時可以在 24 小時內自行愈合。

此外，頻繁暈厥，也不能排除中樞神經系統疾病。

如果是寫病歷，此處定然要加上一句「可通過某輔助檢查結果進一步明確診斷」，但條件顯然不允許。這是歷史的遺憾，也是歷史的魅力。

以上種種關於疾病的分析皆為推測，僅做引玉之磚，望啟眾君腹中珠璣。

致謝：本文經 浙江大學醫學院附屬第二醫院消化內科主任醫師 陳焰、南方醫科大學珠江醫院特需醫療服務中心消化組 丁晴宇、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胃腸外科副主任醫師 俞旻皓 專業審核

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