本文作者：地貓
01.
規培輪轉到血液科的第一天，我便大受震撼。
一位中年婦女剛辦入院時體溫 38 度，護士便給瞭她一個冰袋用於降溫，結果一個沒看住，病人把冰袋撕開沖水喝瞭，隨即發生嘔吐，科室裡兵荒馬亂。
這個病人該輪到我收，我一進病房便感受到濃鬱的紅燒肉香氣，隔著口罩都差點把我的口水勾下來。看到我過來，她忙把飯盒中的肉和飯幾口扒完，正襟危坐地準備好。
患者 37 歲女性，癥狀有發熱、黃疸、寒戰、進行性虛弱，體溫最高 41 度。在外地縣醫院診斷為骨髓增生異常綜合征，但治療瞭半年也沒有好轉，患者就是為這個來的。
入院時血紅蛋白濃度 107 g/L，白細胞 4.9×10^9/L。紅細胞沉降率為 51 mm/h，C 反應蛋白水平為 18.4 mg/L，均高於正常值。
問病史時，我再一次受到震撼：「之前吃偏方居然吃瞭一年多？吃的什麼偏方？」
她用一口我勉強能聽懂的方言解釋著：「就我們老傢地裡長的草藥嘛，吃那個確實有用，吃完就不怎麼黃啦。」
患者 2 年前開始小便變黃、鞏膜黃染，自己吃瞭不知什麼神奇的植物，黃疸竟真的有所減輕。但這神農草明顯治標不治本。
「半年前我開始反反復復的發燒，我去瞭縣醫院看，他們開瞭兩種藥讓我每天吃，結果吃到現在也沒見好，還不如我那偏方呢……」患者不滿地咕噥著。
當地二級醫院的骨髓細胞學檢查報告顯示，骨髓穿刺塗片中有核紅細胞比例明顯增多，可見病態造血，可見環形鐵幼粒細胞，診斷為骨髓增生異常綜合征。
我皺瞭皺眉，根據中華醫學會血液學分會制訂的《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019 年版）》，骨髓增生異常綜合征的診斷必須符合「一系或多系持續性減少（≥6 個月）」和「排除所有其他造血組織或非造血組織疾病」兩個條件，此外還需要結合一些輔助條件來診斷，比如流式細胞術檢測骨髓細胞表型、基因點突變分析、祖細胞集落形成檢測等。
圖源：骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南截圖
當地二級醫院沒有排除其他疾病，也沒有進行這些輔助檢查，這個診斷有些草率瞭。但這應該是二級醫院的條件限制，一些檢測可能無法進行。
翻到下一張檢驗報告，我的心中翻騰起重重疑慮。肝膽脾 CT 顯示肝脾腫大，肝門靜脈、下腔靜脈擴張，這個表現是骨髓增生異常綜合征無法解釋的，難不成是誤診？
02.
我寫病歷時敲鍵盤的手越來越滯澀，最後心事重重地停瞭下來，妄圖理順思路。
由於對骨髓增生異常綜合征的診斷存疑，我覺得應該開一個復查外周血塗片和骨髓細胞學檢查、骨髓細胞表型與基因點突變分析的醫囑。
為什麼會有門脈擴張？如果肝硬化繼發瞭脾功能亢進，就會破壞紅細胞造成貧血，然後順理成章地產生黃疸，這個過程完美。可是肝硬化從哪來呢？難道有隱匿肝炎史？可以開乙肝五項查一查。
將視線移回到血液系統後，我第一個想到溶血性貧血，血管內溶血和血管外溶血都有可能，可以開 Coombs 試驗和 CD55、CD59 檢測排查。
我順著免疫的思路想到瞭系統性紅斑狼瘡等結締組織疾病，可以開抗核抗體、雙鏈 DNA 抗體等免疫抗體譜。
我找到同組的師兄，將自己的思路說瞭一遍。
師兄看著病歷，眉頭皺成一團蚯蚓，「嘶」地吸瞭口氣，聽得我膽戰心驚。
「首先，這個當地二級醫院診斷的骨髓增生異常綜合征確實有問題。但是我覺著哈，你說的肝硬化繼發脾亢可能性也不大。」師兄扁著嘴，苦大仇深地搖瞭搖頭。
「為什麼？」我忙虛心求教。
「因為肝硬化的話除瞭膽紅素升高，肝酶也應該升高，但患者肝酶正常。而且脾亢是三系減少嘛，一般首先引起白細胞、血小板減少,然後再出現紅細胞減少，但這個患者白細胞和血小板都正常。」師兄又挑眉道：「溶血性貧血和結締組織病確實應該考慮，但你還落瞭很重要的一項。患者為什麼反復發熱？」
我理所當然地說：「應該是有並發感染吧，比如系統性紅斑狼瘡患者如果有血液系統受累，可能會導致免疫系統受影響。你看患者白細胞 4.9×10^9/L，雖然沒低於正常值但也是偏低的，有感染風險。」
師兄慢條斯理地擺手：「我覺得應該盡量用一元論解釋，你有沒有想過可能就是感染性疾病導致瞭這一系列的肝大、貧血、黃疸、發熱等等？你一會開個感染科會診吧，估計需要做一個比較全面的感染源篩查。」
我按照師兄的囑咐開好瞭各項醫囑和會診。感染科醫生所開的醫囑主要是導致發熱和出血的感染源檢查，如瘧疾、利什曼原蟲、登革病毒、傷寒桿菌、佈魯氏菌、鉤端螺旋體、巴貝蟲。一些常見的導致發熱的感染源也沒放過，如柯薩奇病毒、EB 病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒、結核等。
我覺得萬無一失。
03.
檢查結果出來的時候我傻眼瞭，甚至內心替師兄也傻眼瞭一下——所有結果都是陰性的，包括 MDS 基因檢測、所有感染源檢查、乙肝五項、抗體檢查、Coombs 試驗等，血塗片也沒有新發現。我一無所獲。
在等結果的期間，師兄給患者用過阿莫西林、左氧氟沙星、頭孢曲松、青蒿素，但這些經驗性抗生素治療完全無效。抗生素治療後的血液培養呈陰性，但病人還在繼續發燒，簡直詭異。
我垂頭喪氣地去換瞭三個藥，回到辦公室突然發現氣氛變瞭很多——變香瞭。
我一陣猛嗅，豬突猛進地奔向香味的源頭，師兄興高采烈地叫我：「那個喝冰袋的病人，她傢屬給她送飯來瞭，順便多帶瞭一飯盒的紅燒肉給咱科室的大夫嘗嘗，說是自傢養的豬肉做的。嘿你別說真香！」
紅燒肉旁邊圍瞭一圈人，用平時攢下的一次性筷子搶肉。我義不容辭地加入瞭他們的隊伍。
圖源：圖蟲創意
我嘶嘶地抽著涼氣，將滾熱鮮香的肉在腮幫子裡翻動著，才把師兄剛才的話過瞭腦子：「這患者傢裡養豬的啊？養多久瞭？」
師兄百忙之中瞥我一眼：「咋瞭？你也想辭職養豬去？」
我差點被肥油嗆死：「我是在想她這病會不會跟養豬有關啊！」
師兄身形一僵，塞滿紅燒肉的胖臉凝重起來：「你別說，人畜共患病，還真有可能。」
師兄開始拼命趕我：「你快去，問問患者有沒有吃過生肉，有沒有被動物抓傷咬傷過。」
我誓死捍衛我的肉：「我要吃完再去！」
04.
問完病史回來，我的腳步都輕快瞭很多。患者在我的百般追問下終於回憶起來自己「 2 年前逮豬的時候被豬咬瞭一口在手上」，跟發病時間正好對上瞭。
會導致肝大、貧血、黃疸、發熱的豬的人畜共患病，我鎖定瞭豬附紅細胞體病。
附紅細胞體病在我國並不十分罕見，全國各地感染率相差較大，主要集中於農牧區。杭州市疾控中心的調查數據顯示，杭州市 580 人中平均感染率為 9.31%，包括控制人員、肉類加工工人、屠宰經營者、獸醫和農場工人。
附紅細胞體是一種支原體，這種生物粘附在紅細胞表面，但不會侵入紅細胞，常引起豬的傳染性貧血。它還會為宿主細胞提供鐵元素，造成大量鐵在紅細胞內沉積，這也可以解釋為什麼二級醫院的骨髓活檢結果會顯示存在環形鐵粒幼細胞。
附紅細胞體的掃描電鏡圖
圖源：參考文獻[3]
附紅細胞體病的診斷主要依賴於外周血塗片和骨髓細胞塗片，但由於附紅細胞體會導致溶血，在常規單細胞薄層的血塗片中很難被發現。如果沒有流行病學史支持、檢驗科醫生沒有得到臨床醫生的額外提示的話，塗片檢測的時候也很容易忽略掉。
得到師兄的首肯後，我第一時間開瞭厚血塗片檢查，詳細備註瞭附紅細胞體病的猜測。第二天，我望眼欲穿地等到瞭厚血塗片的結果，顯示紅細胞中存在附紅細胞體（Eperythrozoon）。
血塗片檢查所示
圖源：參考文獻[1]
我幸福得幾乎暈眩，拿著結果立刻向師兄炫耀。師兄得意地笑成一副小人得志的模樣：「多虧我讓你去問病史吧？患者這頓紅燒肉沒白請我們吃！」
附紅細胞體對四環素類和氨基糖苷類抗生素敏感。師兄給患者開瞭 6 周的米諾環素，患者服藥 3 天後便不再發燒，6 周後復查血常規顯示血紅蛋白恢復正常、血塗片顯示附紅細胞體明顯減少，順利出院。（策劃：z_popeye｜監制：gyouza）
本文改編自真實病例 [1]
致謝：本文經 浙江大學醫學院附屬第二醫院 血液內科主任醫師 梁贇、首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科主任醫師 李侗曾 專業審核
【註】
首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科主任醫師 李侗曾 審核意見：
附紅細胞體病患者血常規結果提示有紅細胞計數減少、血紅蛋白減少，由於附紅細胞體病相對少見，而臨床上貧血、黃疸是比較常見的癥狀，貧血和黃疸的可能原因又比較多，需要初步診斷後做好鑒別診斷。
如果找不到其他原因，臨床醫師在面對貧血患者的時候診斷骨髓增生異常綜合征（MDS）是有一定合理性的，根據中華醫學會血液學分會制訂的《骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南（2019 年版）》，診斷 MDS 的需要兩個必要標準：（1）持續 4 個月一系或多系血細胞減少；（2）排除其他可導致血細胞減少和發育異常的造血及非造血系統疾病。
在這個病例中，患者貧血持續 2 年，符合標準（1），但是未能排除其他可能導致血細胞減少的原因，骨髓穿刺塗片中出現環形鐵幼粒細胞也可以由 MDS 引起，屬於 MDS 診斷中的一條相關標準，但並不是 MDS 的特有表現，原則上需要排除其他原因的血紅蛋白下降，如鐵粒幼細胞性貧血等。
從後面就診情況看，患者的貧血是附紅細胞體病導致的，MDS 屬於誤診，這也充分證明瞭 MDS 診斷標準設置的兩條必要標準是非常有必要的。
患者最初被誤診可能和當時患者臨床表現不典型、醫生診療經驗不足都有關系。當發現按照第一次診斷的疾病治療效果不明顯的時候，及時去分析其他可能的病因，這也是臨床上面對復雜疑難病例和少見疾病的常見流程。
題圖來源：圖蟲創意
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