臨床常用口服降糖藥包括雙胍類（主要是二甲雙胍）、促胰島素分泌劑（包括磺脲類和非磺脲類 [格列奈類]）、α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇）、噻唑烷二酮類（TZD，如羅格列酮和吡格列酮）、二肽基肽酶 IV 抑制劑（DPP-4i，如西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i，如達格列凈、恩格列凈、卡格列凈）以及胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA，該類藥物尚未廣泛使用，本文不納入討論）。這些藥物的用法與組合錯綜復雜，讓人眼花繚亂。
本文將梳理口服降糖藥選擇時的幾個關鍵問題，包括：
一
單藥治療
《二甲雙胍臨床應用專傢共識（2023 年版）》[1] 指出：當無 GLP-1RA 或 SGLT2i 心腎保護強適應證時，建議二甲雙胍作為 2 型糖尿病（T2DM）的首選一線降糖藥物並一直保留在糖尿病治療方案中。
二
聯合治療
1、口服降糖藥聯合治療的啟動時機
《中國成人 2 型糖尿病口服降糖藥聯合治療專傢共識（2019 版）》[2] 推薦，二甲雙胍單藥治療且經充分的劑量調整後治療 3 個月，如仍未達到個體化的血糖目標，可啟動二聯治療。如果兩種口服降糖藥聯合治療 3 個月沒有達到或維持糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標，可啟動聯合第三種口服降糖藥。
《中國老年 2 型糖尿病防治臨床指南（2022 年版）》[3] 建議，以 HbA1c 為參考依據：
在 HbA1c < 7>
在 HbA1c ≥ 7.5% 時，選擇二聯治療模式；
在 HbA1c ≥ 8.5% 時，選擇三聯治療模式；
在 HbA1c ≥ 9.5% 時，考慮聯合胰島素治療。
2、二聯治療
如果沒有禁忌證或不耐受，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎的口服降糖藥 2 聯治療方案 [2]。
磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類藥物與二甲雙胍聯合治療比較適合於年輕、初診 HbA1c 較高、胰島功能較好的非肥胖 T2DM 患者 [2]。
α-糖苷酶抑制劑適用於以餐後血糖升高為主的患者，其與二甲雙胍聯合療效和安全性較好，可減輕體重，減少血糖波動，可作為餐後血糖升高明顯（尤其是合並超重或肥胖）的 T2DM 患者的首選二聯治療方案之一 [2]。
DPP-4 抑制劑療效確切，對體重影響小，低血糖風險低，胃腸道不良反應少。DPP-4 抑制劑聯合二甲雙胍可作為多數 T2DM 患者的起始二聯治療方案 [2]。在 DPP-4 抑制劑中，利格列汀具有明顯的優勢，它幾乎沒有使用禁忌，即使肝功能或腎功能嚴重受損，也可以放心使用，而且無需調整劑量，堪稱「萬金油」[4]。
SGLT-2 抑制劑的長期療效和減重優勢明顯，低血糖風險低，且能夠減少主要心血管不良事件風險和延緩慢性腎臟病進展（恩格列凈和卡格列凈）；SGLT-2 抑制劑聯合二甲雙胍可作為 T2DM 合並動脈粥樣硬化性心血管疾病、心衰、慢性腎臟病患者的首選二聯治療方案 [2]。
格列奈類藥物又被稱為餐時血糖調節劑，二甲雙胍與格列奈類聯合治療可同時控制空腹和餐後血糖，但增加低血糖風險和體重。該聯合方案較適用於飲食不規律、餐後血糖高以及腎功能受損的 T2DM 患者 [2]。
噻唑烷二酮類會引起水鈉瀦留，增加心臟的負荷，可誘發心臟病及充血性心力衰竭發作風險 [4]。因此羅格列酮在歐盟被建議退市。2010 年 10 月 15 日我國藥監局和衛生部聯合發通知，規定隻有在其他降糖藥無效或不能耐受的情況下，才可以考慮使用羅格列酮及其復方制劑，作為二線用藥。
2、三聯治療 [2]
臨床常用的口服降糖藥三聯治療方案主要包括：
二甲雙胍 + α-糖苷酶抑制劑 + 磺脲類、
二甲雙胍 + α-糖苷酶抑制劑 + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑、
二甲雙胍 + TZD + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑、
二甲雙胍 + 磺脲類 + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑、
二甲雙胍 + 格列奈類 + DPP-4 抑制劑或 SGLT-2 抑制劑等。
有 meta 分析 [5] 顯示，現有三聯治療方案對血糖控制的療效相當，隻是在不良反應方面有所差異。
三
用藥思路總結
《中國老年糖尿病診療指南（2021 年版）》[6] 給出瞭老年 T2DM 患者非胰島素治療的推薦方案，按照優先級分為三級：
一級：二甲雙胍、DPP-4 抑制劑、SGLT-2 抑制劑
二級：ɑ-糖苷酶抑制劑和格列奈類
三級：磺脲類、噻唑烷二酮類
降糖藥的選擇應以安全性和預防糖尿病並發癥為首要目標，而不是單純追求血糖控制水平。綜合考慮藥物的經濟性、安全性、額外獲益等因素，這個推薦方案可以適用於不同年齡段的 T2DM 患者。
為瞭方便記憶，可以用「224，糖奶尿」這個口訣，分別代表一級、二級、三級推薦藥物。這樣，千頭萬緒的降糖藥選擇就有瞭一個主線。
四
特殊人群用藥
臨床實際情況很復雜，就診人群的疾病背景千差萬別。本文總結瞭 2 型糖尿病合並以下情況時口服降糖藥的選擇：老年人群 [6]；肝功能異常 [4]；肝硬化 [7]；腎病 [3]。（詳見附圖：2 型糖尿病口服降糖藥選擇思維導圖）
附
思維導圖
2 型糖尿病口服降糖藥選擇
編輯 | 阿澈
參考文獻（向上滑動查看）
[1] 《二甲雙胍臨床應用專傢共識》更新專傢組. 二甲雙胍臨床應用專傢共識（2023 年版）[J]. 中國內科雜志,2023,62(6):619-630.
[2] 中華醫學會內分泌學分會. 中國成人 2 型糖尿病口服降糖藥聯合治療專傢共識 [J]. 中華內分泌代謝雜志, 2019, 35(3):10.
[3] 《中國老年型糖尿病防治臨床指南》編寫組. 中國老年 2 型糖尿病防治臨床指南 (2022 年版)[J]. 中國糖尿病雜志,2022,30(1):2-51.
[4] 各藥品說明書.
[5] Lee CM, Woodward M, Colagiuri S. Triple therapy combinations for the treatment of type 2 diabetes - A network meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2016 Jun;116:149-58.
[6] 國傢老年醫學中心, 中華醫學會老年醫學分會, 中國老年保健協會糖尿病專業委員會. 中國老年糖尿病診療指南（2021 年版）[J] . 中華糖尿病雜志, 2021, 13(1): 14-46.
[7] 中國醫藥生物技術協會慢病管理分會. 肝硬化合並糖尿病患者血糖管理專傢共識 [J/OL] . 中華肝臟病雜志, 2022,30：網絡預發表.
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