作者：西米
上個月，《柳葉刀》（The Lancet）最新發表的研究[1] 估計，糖尿病患者人數將從 2021 年的 5.29 億倍增至 2050 年的 13 億多，接下來 30 年內，糖尿病年齡標化患病率在任何國傢預計都不會降低。另外，如果缺乏有效緩解策略，糖尿病將成為導致全球死亡和殘疾的首要原因之一。
1990～2050 年全球糖尿病的年齡標化患病率預測（圖源：參考資料 1）
內分泌代謝科醫生林慧（化名）所在的醫院，每天會接診 300 餘位糖尿病患者。
林慧覺得，和很多疾病不同，在糖尿病領域，患者和醫生之間並不存在那麼高的信息壁壘，所以有些患者會帶著「答案」來求解。但也由於經常「覺得沒那麼嚴重」，TA 們可能是最「不聽話」的一群患者，容易迎來糟糕的預後。
從事內分泌領域 20 年以來，她曾遇到過患者，拿著新英格蘭雜志上發表的新藥「替西帕肽」來問自己是否可以用；也曾遇到患者因為害怕高血糖，自行進行瞭胰島素的加倍。
以下是她的自述：
在門診「消失」的患者拒絕截肢
和大多數科室患者一樣，每一位糖尿病患者來到門診的診療過程基本是固定的：
如果是「初診」患者，先瞭解病史，傢族史和病程；著重詢問臨床表現和並發癥；做化驗檢查（包括血糖，糖化，糖耐量，胰島功能等）；特殊年齡或者表現的患者會開具糖尿病相關抗體的檢查；等待結果回報；根據臨床表現和檢查結果針對性的治療。
「復診」患者的話，則根據患者最近幾天的自我血糖監測值，以及三個月糖化，肝腎功能，血脂，血壓，尿酸等指標情況調整用藥。
針對「病情嚴重」的患者（如血糖控制差需要進行強化治療，或者出現合並癥如合並視物模糊，泡沫尿等並發癥傾向），則需要收住院治療。「更差的情況」則是因酮癥酸中毒，高血糖高滲昏迷，或者是胃輕癱並發的嘔吐等直接入急診。
一般來說，我們建議初診患者出院後 1～2 周來復查，因為住院期間進行的強化治療需要在後期逐漸進行藥物調整；而對於老病人，我們則建議 3 個月左右來復查一次：主要是進行血糖監測，藥物調整以及可能的並發癥檢查。
因為同一個醫生對患者進行長期管理，能夠幫助患者進行更好的個體化醫療和管理。
遺憾的是，有些被要求及時復診的患者，我再也沒在門診見到過。當然，這不排除患者去別的醫院（比如更近的醫院）看病的可能。
也有不聽話的患者，時隔許久帶著惡化的身體再來門診。我剛開始工作時，就遇到過一個讓我手足無措，至今記憶尤深的病例。
我記得第一次來就診時，患者的病情比較平穩，用藥還算規律，但他總是背著傢屬和我們醫生，自己偷偷吸煙，用他的話說就是「控制不瞭自己」。再見時，就是他下肢受傷後無法愈合來院治療。
此後的五年間，患者下肢血管的情況越來越差，傷口也始終無法愈合。（糖尿病足是導致我國糖尿病患者致殘致死的嚴重慢性並發癥之一，發病率高，治療困難，花費巨大。）
正在被處理的糖尿病足
圖源：視頻網站截圖（非該患者）
其實，患者當時已經達到瞭截肢的條件，但患者並不想走到這一步。當時初入行業，我直接問瞭患者：為什麼不截肢？
得到的是傢屬的沉默，和他紅著眼的回答：「我還是想花錢保腿。」
有人拿著新英格蘭雜志來找我
糖尿病，是常見的，也是獨特的。
患病人群基數大，是糖尿病最大的特點，也是預防和治療最大的挑戰。《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[2] 指出：1980 年糖尿病患病率為 0.67%，而到 2015 至 2017 年則達到 11.2%，糖尿病患病率仍在持續上升。此外，尚未診斷的糖尿病比例仍處於高水平。
即使研究一直在更新，依然無法改變糖尿病沒有「治愈」，隻能「緩解」的事實。在這樣的背景下，糖尿病患者也是特別的，「久病成醫」是大多數患者的常態。
有一天，一個患者聯系我說，一篇新英格蘭雜志上發表瞭新藥「替西帕肽」，能不能給他也用上。說實話，這篇研究當時我還沒來得及看，但我很快針對他的訴求進行瞭檢索、解釋。
「替西帕肽」是一種葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和胰高血糖素樣肽-1 （GLP-1）受體激動劑。2022 年才被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準上市，輔助飲食和運動，每周註射 1 次以改善成人 2 型糖尿病患者的血糖控制。
事實上，替西帕肽並不適合他。
一方面，他此前用過 GLP-1 受體激動劑藥物，但因出現瞭胰酶升高的副作用而停用。他在網上學習到 GLP-1 受體激動劑藥物對心血管疾病和肥胖有潛在治療價值後，便一直關註這類藥物，並在胰酶正常後自行恢復使用這類藥物。
另一方面，替西帕肽尚未在中國上市，這涉及到藥源和及時供應的復雜問題。
解釋完這些之後，我感受到瞭他略顯失望的語氣。但我想，沒準多久，我又會收到他發的其他文獻。雖然考慮欠缺，也依舊存在交流壁壘，但這是屬於他的醫患溝通，也是他的自救。
我覺得，隻要能緩解患者的焦慮心態，我們不應該排斥任何溝通。
聽話，和聽懂話，都是很重要的事
在門診，我會告訴每一位患者「糖尿病治療的五架馬車」：教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我血糖監測。
遺憾的是，大多數患者做不到這五點；或許是因為我們強調的不夠，或許是沒有解釋地足夠清楚，亦或是生活習慣難以改變。不管怎樣，這始終是糖尿病控制的重點和難點。
從過往的經驗來看，「不聽話」是很危險的。
我在門診遇到過一位患者，初診時並不嚴重，血糖控制的還不錯，但始終接受不瞭「無法治愈」。抱著這樣的心態，她尋找可能治愈的偏方，花瞭幾萬塊錢在電視購物買瞭所謂的「糖尿病藥物」，同時停掉瞭醫院開具的口服藥物和胰島素。
一個月後，一個療程的藥物結束瞭，而她的血糖，也飆升到瞭高值。
圖源：圖蟲創意（非該患者）
還有一個不到 20 歲的女孩子，1 型糖尿病，不除外多內分泌腺自身免疫綜合征。我們制定瞭「一天兩針，每針 10 個單位」的初步治療方案，但她因為懼怕高血糖，自行將每針 10 個單位逐漸加量到 20 個單位。很快，她相繼出現瞭心慌手抖的癥狀。
這樣的擅自加量，不僅會出現低血糖，也會出現因低血糖而發生的反跳性高血糖，血糖的波動對於身體無疑是巨大的傷害。
在過往的 20 年裡，有患者害怕二甲雙胍傷腎；嫌棄胰島素註射麻煩；抱著僥幸心理認為血糖偏高沒關系，還沒有出現癥狀；覺得藥物難買或者就醫遠自行停藥；厭煩長療程的用藥去找偏方；長期治療反復發作而抑鬱焦慮…
這些，都是我親歷過的患者，也是本可以預後沒那麼差的患者。
為瞭讓更多的患者「聽話」，我們醫院每周五下午在住院部糖尿病病房開展「患教會」，主要講胰島素的使用以及生活方式的調整；醫院門診和住院部的墻上也會有相關的「宣傳海報」。
第二件事是，如何讓患者「聽懂話」。
「糖尿病飲食」是我們會對每一個患者提到的概念，口頭解釋和操作起來比較復雜，我們通常會解釋為避免食用「甜的食物」或者「升糖高的食物」。雖然會舉一些例子，但顯然，這是個模糊的概念，實施起來更復雜。
新入院的一個老年患者，入院時特別提到瞭「糖尿病飲食，吃不甜的食物」。第二天查房問護士血糖的時候，患者的餐後血糖非常高。進一步詢問時才發現，患者早上吃瞭兩個自認為「不甜」的饅頭。
針對這樣由於概念模糊導致的理解偏差，在後來的溝通中，我們會嘗試去定義具體的食物類目，或者提供一份相關的圖譜，從而幫助患者更好地「聽懂話」。
成人糖尿病食養指南（2023 年版）關於不同地區的食譜建議（此處為東北地區節選）圖源：參考資料 3
比如，在「隨診管理上」，我們推出瞭五個醫生專傢團隊組成的糖尿病互聯網醫院，幫助患者更方便的進行線上隨診和咨詢，咨詢內容包括用藥疑問，血糖監測，胰島素使用等；我們醫院最近還推出瞭糖尿病的「互聯網專病模塊」，可以進行私人定制的糖尿病管理方案，包括線上直播和糖尿病科普等課程。
其實，根據我瞭解到的，每個醫院都會開展不同形式的宣教和隨訪管理；可以說，我們致力於糖尿病防治的腳步，從未停歇。
但從糖尿病和並發癥急劇升高的患病率，以及巨大的疾病負擔來看，我們做的遠遠還不夠。
糖尿病的防治，從來都不是單個個體或者群體的事情，多方多維度的幹預，都應該提上日程。否則，等待患者和醫生的，不隻是升高的血糖。
監制：carollero
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