徐安定教授：卒中患者 LDL-C 建議控制在 1.8 mmol/L 以下

中國卒中學會第九屆學術年會暨天壇腦血管病會議（天壇會）於 6 月 23～25 日在國傢會議中心順利召開。

本期丁香園特別欄目「丁香大咖時間」特邀暨南大學附屬第一醫院院長、腦血管病中心主任徐安定教授，就天壇會主題發言以及缺血性卒中患者的血脂管理等內容進行精彩分享，共同助力中國醫生成長。

01

缺血性卒中患者需關註的血脂指標

Q1：在急性缺血性卒中的血脂管理中，除瞭 LDL-C，還有哪些指標應重點關註？

徐安定教授：在血脂管理中，我們最關註的是總膽固醇和 LDL-C，尤其是 LDL-C，相關研究也相對較多。在過去的幾十年我們發現 LDL-C 越高，卒中風險以及動脈粥樣硬化心血管事件發生風險也會越高。我們通過藥物將低密度脂蛋白降至更低，會看到明顯的獲益。

越來越多的研究表明，除瞭低密度脂蛋白之外，血脂中的其他因素也會參與到所謂的殘餘風險中，比如低密度脂蛋白膽固醇降低後，依然還會發生缺血事件，因此我們需要關註脂蛋白、甘油三脂、極低密度脂蛋白。尤其在東亞人群中，甘油三酯是一個比較特殊的指標，我國高甘油三酯人群非常多，其與代謝綜合癥密切相關。所以，這些指標都是在血脂管理及血脂研究中都值得去進一步關註。

02

單純卒中患者 LDL-C 建議控制在 1.8 mmol/L

Q2：LDL-C 是越低越好嗎？臨床中有些卒中病人 LDL-C 已經降到很低瞭，可以停藥嗎？

徐安定教授：我想首先回答第二個問題，第一是絕對不能停藥的，除非是出現瞭導致嚴重事件的副作用或者是其他情況，否則需要長期堅持使用。

我們經常在講一個比較通俗易懂的科普，當年秦始皇調派人去尋找「長生不老之藥」，我們現在應用的降壓藥、抗血小板藥，降低血脂的藥物，其實就是當年所尋找的「長生不老之藥」，為什麼要停掉它呢？停掉的風險是非常高的。臨床中經常可以看到患者停止服用二級預防藥物後，疾病復發瞭，這是非常可惜的。所以一定要長期、堅持服藥，不能停藥，即使血脂降的比較低，也應該在醫生的指導或者建議下調整劑量。

低密度脂蛋白具體應降到什麼程度？目前心血管和腦血管相關研究的證據雖然有所差異，但是整體來看，在目前可接受的范圍之內，應該是越低越好，低密度脂蛋白在 1.0～1.4 mmol/L 甚至更低，都是可以接受的。但是作為一個整體人群，從超高危心血管疾病的證據來看，應以 1.4 mmol/L 作為目標值；但是對於單純動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或 TIA 患者，目前 LDL-C 目標值是 1.8 mmol/L。

但是，也有很多專傢提出，對於合並有動脈粥樣硬化的其他超高危因素時，可以參照血脂管理指南及 ASCVD 的概念，建議動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或 TIA 合並明確的冠狀動脈疾病（CAD）或外周血管疾病（PAD）患者，建議 LDL-C 的目標值定在 1.4 mmol/L。

圖片來源《中國血脂管理指南 2023》

至於低於 1.0 mmol/L 之後的風險，目前還沒有完整一致的結論。觀察性的研究結果提示，低密度脂蛋白過低會增加腦出血風險。但隨著新型降脂藥物的出現，研究發現給予 PSK9 抑制劑的幹預後，低密度脂蛋白過低並沒有增加出血、癡呆等風險。當然，「LDL-C 是越低越好」不是絕對的，一定存在一個最佳的范圍。目前來看，可以接受的范圍是控制在 1.4 mmol/L 左右。

03

新型降脂藥物 PSK9 抑制劑具有 3 大優勢

Q3：請問 PSK9 抑制劑如依洛尤單抗與他汀藥物相比在降脂治療中的優勢與不足？應用前景有哪些？

依洛尤單抗是在國內應用比較廣泛的一種 PSK9 抑制劑。在國內上市之後的五年時間中，積累瞭非常豐富的臨床應用經驗，也獲得瞭一些研究證據。

優勢一：PSK9 抑制劑能夠更好降低密度脂蛋白。由於目前我們把 LDL-C 目標值定在 1.8 mmol/L，或者是 1.4 mmol/L，甚至更低的水平，傳統他汀單藥治療甚至聯合依折麥佈也很難達標，而聯合 PSK9 抑制劑如依洛尤單抗可以作為一個很好的補充，血脂更快速地達標，進一步降低缺血性腦血管事件和冠心病事件風險。

優勢二：PSK9 抑制劑是通過註射的形式給藥，方便易行，2 周一次，

優勢三：目前已有的研究表明，PSK9 抑制劑沒有他汀類藥物的常見副作用，比如對於肌肉、肝功能等副作用，在這方面 PSK9 抑制劑具有很大的優勢。

唯一不足的是，部分患者會對「註射給藥」產生一定的心理恐懼。

總體來看，在經濟條件允許的情況下，我們建議在他汀的基礎上聯合使用 PSK9 抑制劑。

04

最新《中國腦血管病指南（第 2 版）》的亮點與遺憾

Q4：本次天壇會進行瞭《中國腦血管病指南（第 2 版）》修訂發佈儀式，這次指南修訂最大的亮點是什麼，這對腦血管病診療臨床實踐帶來哪些改變？

徐安定教授：主要有以下幾點：

首先，該指南是 2019 年《中國腦血管病臨床管理指南》更新版，在整體特點上與 2019 版保持一致。特別強調的是，該指南是以病人管理為中心，不是以疾病為中心，這也是落實黨中央、國務院以及整個健康環境改變的具體措施。

第二，在指南的撰寫過程中，更多的中青年專傢來參與指南的撰寫和修訂工作，希望通過這樣的工作能夠培養一批新人，起到傳承的作用。

第三，在具體修訂內容上采用瞭流程圖、圖表、新增推薦等標註讓患者一目瞭然。

第四，在吸收瞭美國指南的優點的同時，更多的引用瞭中國研究者的臨床研究，所以對中國患者的臨床應用價值會更高。

除此之外，在缺血性卒中的腦細胞保護治療方面，中國走在瞭全球的前列，特別是依達拉奉右崁醇、丁苯酞等在這個領域中都取得瞭可喜的成績，這是值得關註的一點。

圖片來自天壇會徐安定教授主題發言 PPT

圖片來自天壇會徐安定教授主題發言 PPT

當然，指南的修訂過程中也留有遺憾，由於國內外臨床研究發展速度非常快，很多最新重磅級別中國臨床研究及國際最新研究（例如 ANGEL-ASPECT 研究、SELECT2 研究、TRACE II 研究、TINELESS 研究、RESCUE BT2 研究等等）未納入到指南中。希望臨床醫生高度關註最新指南以及最新的臨床研究，這有助於將臨床工作做得更好，讓病人獲得更好的預後。

05

生物信息學分析在腦血管病中的應用

Q5：生物信息學分析目前非常火熱，其在腦血管病中的應用現狀如何？

徐安定教授：這是一個非常前沿的問題，作為一名臨床醫生，我對生物信息分析並不是很瞭解。但是作為一名導師，我所帶的學生會經常利用這樣一些方法來作為研究手段。

生物信息學所包含的內容很廣泛，包括基因組學，代謝組學等等很多方法。全世界包括中國也建立瞭很多生物信息學的數據庫，這些數據庫中有大量的數據可以去挖掘和使用。通過這些數據庫的建立和使用，再通過一些新型軟件的計算方法，可以幫助我們去尋找一些潛在的靶點。

例如，我們需要找一個與缺血損害或者修復相關的蛋白，它就會起到非常好的輔助的作用。通過生物學分析去找到相關的基因、編碼的 RNA，或者非編碼 RNA、蛋白，然後再去通過驗證實驗去做驗證，可以極大的提高研究效率。當然，我想特別強調，生物信息學分析的應用會越來越廣泛，作為外行，我的意見僅供參考。

整理｜張群英 策劃｜時間膠囊

題圖｜站酷海洛