趙性泉教授：血管性眩暈/頭暈的識別、診斷與治療

中國卒中學會第九屆學術年會暨天壇腦血管病會議於 6 月 23～25 日在國傢會議中心順利召開。

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頭暈分良惡性，血管性眩暈/頭暈更應被重視

趙教授介紹，眩暈/頭暈是椎基底動脈卒中最常見的癥狀之一，47%～75% 的後循環卒中患者以頭暈為主要癥狀。在美國，頭暈和眩暈占急診就診的 3.3%～4.4%，而卒中占其中的 3%～4%。由於血管性眩暈/頭暈可能會造成嚴重的臨床後果，演變為腦卒中，對患者危害性非常大，因此必須給予高度關註。

對於頭暈/眩暈患者，首先應區分是良性還是惡性。血管源性眩暈/頭暈是指血管病因造成的中樞或周圍前庭綜合征，可以是持續性的（> 24 小時）或短暫性的（< 24>

區分頭暈/眩暈的血管性與非血管性疾病至關重要，因為急性卒中誤診可能導致錯失有效治療機會，增加發病率和死亡率；而過度診斷則會導致不必要的檢查和治療。

趙教授指出，血管性眩暈/頭暈分為三大類（如下圖），分別是急性持續性血管性眩暈/頭暈、短暫性血管性眩暈/頭暈以及椎動脈壓迫綜合征。分類的依據主要是血管性眩暈/頭暈發生的時間和發生部位。

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把握血管性眩暈/頭暈的診斷依據

趙教授介紹，確定前庭癥狀、相關中樞癥狀和血管危險因素的特征，是確定血管性眩暈/頭暈診斷的第一步。其診斷依據包括影像學檢查和床旁查體。

影像學檢查：

急性卒中診斷主要基於神經影像學，但在發病後 48 小時內 MRI（包括 DWI）有 12%～50% 的患者呈現假陰性結果，如果遇到這種情況，則可以考慮以下方法：

1）如果初始 MRI 正常，則需要進行連續的影像學評估以確定是否存在急性病變。

2）系統的床旁檢查十分重要，在急性期具有比影像檢查更高的敏感性。

3）關註前庭聽力損失。內聽動脈（IAA）是小腦前下動脈（AICA）的一個分支，供應內耳，在 AICA 梗死中由於孤立的迷路損傷可能先於橋小腦受累，因此識別前庭聽力損失可能能夠發現那些 AICA 區域病變還未進展為更廣泛後循環梗死的患者。

床旁查體：

與血管性眩暈/頭暈相關的床旁查體包括 HINTS 床旁查體，其檢出急性前庭綜合征病變的敏感度為 100%，特異度為 96%。具體包括：1）頭脈沖試驗是識別卒中患者的最佳預測指標；2）患者出現變向性眼震；3）眼偏斜在中樞病灶中特異度很高（95%～100%），但敏感度較低（40%）。

部分 AICA 腦梗死 HINTS 呈陰性，可通過增加水平搖頭試驗、手指摩擦測試聽力、以及姿勢和步態檢查來發現中樞病變。此外，如果患者存在軀幹共濟失調或姿勢不穩（表現為在沒有支撐的情況下無法保持直立坐姿或站立姿勢），也提示中樞病變。

眩暈/頭暈患者的 ABCD2 評分可預測其卒中發生的可能性，單中心急診科的前瞻性研究顯示 ABCD2 評分是頭暈患者急性梗死的獨立預測因素。研究顯示：

ABCD2 評分 ≤ 3 分的患者隻有 1.0%（5/502）發生卒中；

ABCD2 評分 ≥ 4 分的患者有 8.1%（25/369）發生卒中；

ABCD2 評分 6 或 7 分的患者有 27%（7/26）發生卒中。

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頭暈治療，要有前庭康復訓練的意識

趙教授介紹，眩暈/頭暈是一組有共同癥狀的疾病，病因十分復雜，在確立瞭眩暈/頭暈的診斷之後，患者面臨著治療及康復過程。眩暈/頭暈患者存在相應結構上的改變，然後產生功能障礙。

眩暈/頭暈的恢復有一定過程，在恢復過程中需要進行功能重建。因此眩暈/頭暈患者需要通過康復手段促進功能重建，從而達到再平衡的狀態。

既往的臨床實踐偏重於病因治療、藥物治療，而忽略瞭康復治療。很多患者從急性前庭綜合征變成瞭慢性前庭綜合征。這類患者發生慢性轉變之後，會對其未來生活質量和預後造成嚴重困擾。

因此我們鼓勵醫生樹立這樣的意識，在患者處於急性期時早期介入，給予前庭康復治療，盡快達到前庭功能重建，防止演變成慢性前庭綜合征，最大程度降低頭暈/眩暈對患者生活能力的影響。

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我國腦出血治療現狀及未來研究方向

腦卒中領域，大致可分為腦缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血三大類疾病，其中腦出血的治療規范或者高證據水平研究是最少的，推薦級別高的治療方法也是缺如的。

目前對腦出血的治療還停留在對癥治療階段。很多研究得到的結論並不太一致，包括血腫清除、顱內壓管理、腦水腫、降壓、止血等問題仍缺乏相應規范。

我們在腦出血領域仍然任重道遠。腦出血未來的研究方向要關註血腫本身如何在恰當的時間選擇恰當的方式進行清除。這一主題是未來值得探索及突破的著力點。

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神經保護劑、人工智能在腦出血診治的應用前景

大多數神經保護劑在轉化、上市過程中基本是以腦缺血為代表進行的臨床研究，因此很多神經保護劑需要在腦出血患者人群中進行臨床試驗。未來研究需要研發針對出血損傷靶點的藥物；另外還需要在腦出血患者人群中進行長時間的隨訪觀察。

對於人工智能用於腦出血領域的研究，我國起步較早。早在 4 年前的天壇會上我們就進行瞭識別腦出血血腫擴大的人機大賽。通過人工智能技術判斷血腫早期是否擴大，能夠克服肉眼識別在精準度上的限制，這也是目前領域內相對比較成熟的識別技術。

未來，在腦出血領域，人工智能對於血腫組分、血腫周圍水腫的識別，以及對腦出血病因的識別均有廣闊的發展前景。

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總 結

眩暈/頭暈是椎基底動脈卒中最常見的癥狀之一，血管性眩暈/頭暈的診斷需要被臨床重視。影像學檢查 + 床旁檢查 + 風險評分將有助於血管性眩暈/頭暈的識別及診斷。明確診斷將有助於患者得到及時治療，改善預後。腦出血領域，血腫清除時機及方式、神經保護劑、以及人工智能的使用可能推動腦出血治療的新發展。

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