《柳葉刀-糖尿病與內分泌學》（The Lancet Diabetes & Endocrinology ） 近日發表評論指出，現在是時候重新調整臨床和政策重心以減少含糖飲料造成的健康影響。此外，迫切需要采取新的行動，以解決由高度加工的精制谷物造成的更大疾病負擔，這是臨床、政策和私營部門人員大多忽視或未認識到的挑戰。
糖對健康的影響正受到公眾、媒體、決策者和私營部門越來越多的關註。全球肥胖、糖尿病和相關代謝紊亂的大流行正在不斷擴大，而現代工業化的食物系統可能是罪魁禍首。[1]由於每個人都想找出主要原因進而快速解決問題，糖已經成為人們關註的焦點。但是，這種強調是合理的嗎?
在《英國醫學雜志》（BMJ）最近發表的一篇論文中，Yin Huang 及其同事對已發表的關於糖攝入與健康結局的 meta 分析進行瞭傘形綜述，[2]這種類型的綜述並不對單項研究進行收集和匯總，而是依賴於現有的由其他研究者發表的 meta 分析，通常具有不同的納入標準和分析方法。
作者共納入瞭 73 項 meta 分析，報告瞭 83 種健康結局。證據主要來自觀察性研究（74 種結局），少數來自隨機試驗（9 種結局）。有以下幾個重要的發現（圖 1 ）。
首先，盡管作者檢索瞭關於所有形式的糖的 meta 分析，但絕大多數分析評估的是含糖飲料（sugar-sweetened beverages，SSBs），而非所有來源的添加糖或總糖。他們所包括的 meta 分析都沒有評估 SSBs 以外食物中的添加糖，而這對於推斷 SSBs 與糖的食物來源對健康的影響十分重要。
圖 1 對不同食物來源（糖、精制谷物和全谷物）與心臟代謝和其他健康結局關系的 meta 分析證據總結
其次，評估每日 8 盎司（每周 7 次 8 盎司）SSBs 攝入量，與 SSBs 相關性最強的是偶發性痛風（32% 高風險）、糖尿病（27%）、代謝綜合征（20% ）、冠心病（17%）和高血壓（16%）。
然而，這些 meta 分析結果背後的有針對性隊列的數量差異很大，隻有 2 項研究針對痛風， 4 項針對冠心病， 6 項針對代謝綜合征，而高血壓有 13 項，糖尿病有 16 項。
關於痛風、冠心病和代謝綜合征的少量研究引起瞭對發表偏倚的擔憂，許多其他無效發現可能仍未得到報道。作者還納入瞭其他 meta 分析，從不同數量的隊列、病例對照或橫斷面研究結果中匯總瞭高和低 SSBs 攝入量對這些健康結局影響的比較，通常顯示瞭相似的結果。
第三，作者報告瞭關於 SSBs 隨機對照試驗的三項 meta 分析，發現體重（6 項試驗）、肝臟脂肪積累（8 項試驗）和肌肉脂肪積累（5 項試驗）均顯著增加。
與對照組（低卡路裡）飲食相比，所有的這些試驗都以含有蔗糖或果糖的飲料形式提供瞭多餘的卡路裡。因此，這些結果可能與 SSBs 在等熱量飲食中的影響無關，也與食品而非飲料中添加糖的影響無關。
最後，作者分析報告瞭高 SSBs 攝入量與低 SSBs 攝入量與其他健康狀況（包括齲齒和牙酸蝕、註意力缺陷多動障礙和抑鬱癥、哮喘和非酒精性脂肪肝疾病）關聯的 meta 分析。
所有這些關聯都很強（相對於低攝入量，高攝入量的風險約增加 30～80% ），但也大多是基於病例對照和橫斷面研究，這增加瞭對某些結局的反向因果關系的關註。例如，目前尚不清楚是攝入 SSBs 會增加兒童註意力缺陷多動障礙的風險，還是患有註意力缺陷多動障礙的兒童會攝入更多的 SSBs 。少數個體觀察性研究也註意到瞭癌癥結局，大多是邊緣性的發現。
為瞭評估這些不同證據線的強度，作者使用瞭合理但也相當主觀的 GRADE 標準；以及另一種不尋常的、未經驗證的評分框架，它主要依賴於病例數和 p 值。使用這種評分框架會錯誤地強調研究的規模和準確性，而非有效性。例如， meta 分析可以是龐大而精確的，但具有高度偏倚；而其他研究可能更小，更不精確，但有效性更高。
更成熟的分級標準會通過考慮其他因素來評估研究質量，包括研究類型（如隨機、前瞻性和回顧性）、方法（如暴露和結局評估、混雜因素調整和選擇偏倚）、一致性、生物學合理性以及其他因素。[3,4]既往評估這些標準的系統綜述已經提供瞭可能的證據，表明瞭 SSBs 對體重增加、2 型糖尿病和心血管疾病的因果危害。[5]
結合早期證據，[5]這項新的傘形綜述強調瞭攝入 SSBs 的代謝危害，特別是對糖尿病、高血壓以及牙齒的危害。SSBs 試驗的 meta 分析進一步支持這些副作用，表明體重、肝臟脂肪和肌肉脂肪的增加，盡管幹預組是故意攝入高熱量，這引起瞭人們在現實世界中可能用其他卡路裡代替 SSBs 的擔憂。
值得註意的是，這份新的報告對從食物中攝入的添加糖、天然遊離糖（如 100% 果汁）或總糖（如水果）對健康的影響幾乎沒有提供任何推斷。
其他 meta 分析的發現填補瞭這些空白，表明 100% 果汁與糖尿病沒有顯著關聯；[6]不同食物來源的蔗糖或其他糖與肥胖、脂肪肝、高血壓或痛風通常也沒有顯著關聯（甚至是保護性的關聯）。[7,8,9,10]值得註意的是，以前的每一份報告都一致地確定瞭 SSBs 與這些健康結局的有害關聯。
這些積累的證據具有重要的臨床和政策意義。醫生應詢問並提供指導，以盡量減少患者的 SSBs 攝入量。政府應制定針對 SSBs 的稅收、標簽和營銷政策；社會責任投資者應關註食品制造商、零售商、餐館和食品服務機構對 SSBs 的聯合投資；這些食品行業的企業應該從他們的產品線中消除 SSBs。
與此同時，證據並不能類似地、簡單化地支持臨床、政策、投資者或食品部門去關註減少食品中的添加糖問題。這些對健康的影響取決於糖的攝入量，更重要的是，取決於其他成分的質量和健康程度。在健康食品（如堅果、水果、蔬菜、最低限度加工的全谷物和豆類）中少量添加糖，這對代謝的不利影響很小。
過度關註食品中的添加糖也會轉移臨床、政策、投資者和食品部門對低質量碳水化合物這一更大問題的註意力。
最近一項全球分析估計， 2 型糖尿病新發病例最主要的飲食驅動因素是全谷物（含有有益的益生元纖維和礦物質）的攝入不足和精制大米和小麥（基本上是 100% 葡萄糖，它對代謝的危害與純蔗糖相似）的攝入過量。[11]與這些研究一致的是，用全谷物代替精制谷物的對照試驗顯示，血脂水平、血紅蛋白 A1c 和 C-反應蛋白有所改善。[12]
在全球范圍內，導致新發 2 型糖尿病的第二大飲食原因是過量攝入加工肉類和未加工紅肉，這可能是由於血紅素鐵會對胰腺 β 細胞造成不利影響，以及在缺乏力量訓練的情況下過量攝入的蛋白質會提高胰島素水平並刺激脂肪合成。[11]導致 2 型糖尿病的第六大飲食原因是過量的 SSBs 攝入——除此之外，食物中添加糖並沒有提供足夠的證據證明其是導致全球糖尿病的原因。
最後，Huang 及其同事的傘形綜述顯示數據不足，並提出瞭 SSBs 對癌癥、哮喘和心理健康潛在影響的重要問題。[2]鑒於在低收入國傢，SSBs 對每日熱量的貢獻顯著增加，因此需要對這些健康結局進行新的投資，並從更多高質量研究中獲得證據。
現在是時候重新調整臨床和政策重心以減少 SSBs 造成的健康影響，同時，調整關於食品中添加糖都是有毒的或構成人類健康最大飲食威脅的誇張說法，特別是在其他健康成分中少量添加糖的情況下。此外，迫切需要采取新的行動，以解決由高度加工的精制谷物造成的更大疾病負擔，這是臨床、政策和私營部門人員大多忽視或未認識到的挑戰。
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