本文作者：yxtlavi
柳葉刀近期在社論中提出：更年期是衰老的自然組成部分，影響著 50% 的人口。然而，這一事實並未反映在眾多社會群體及其衛生系統中，這種長期以來對更年期的忽視、以及面對更年期問題時的失聲狀況，必須改變。
「她們的感受好像被忽視瞭，她們自己也在忽視。」
圖源：柳葉刀
需要去醫院的更年期「患者」，和在診室裡虛位以待就診的醫生，鮮少有機會面對面。「每個人都有這一階段。」一位正在經歷更年期的女性說，「我覺得反正也不會生育瞭，每個女人也都是這麼過來的。」女性的丈夫也不支持她去就診，覺得這是「小題大做」。
國傢衛生部曾在 1994 年制定瞭《醫療機構診療科目名錄》，成立「更年期保健專業」。但直到 30 年後的今天，中國女性因為更年期前往醫院就診率仍不足 10%[6]。
開不出的藥
在中國，每年約有 1200 萬女性受到更年期癥狀及相關疾病的折磨[1]。廣州的一項研究顯示，77.2% 的女性在絕經期和絕經後期出現瞭與絕經相關的癥狀；上海市一項研究表明，66.9% 的 40～60 歲女性存在更年期癥狀。
「我和患者說，我自己就在激素替代，患者都很驚嘆『怪不得你的精神頭這麼好！』不過我這麼說完後，她們還是不會去治療。」來自廣東的婦科醫生王梅說。
圖源：視覺中國（圖中非王梅醫生本人）
從三甲醫院退休後，王梅曾到某體檢中心做顧問醫生，她就自發做起更年期認知情況的調查工作：結果顯示，400 名來體檢的女性中，處於更年期的有 59 人，90% 都出現瞭更年期的癥狀。其中隻有 2 人瞭解更年期可以使用激素替代治療，實際去就診的為 0 人。
「每個人我都聊瞭，我說難受瞭可以去治。她們反而告訴我，要順其自然。」王梅說。
柳葉刀估計，超過 75% 的女性會出現潮熱、月經不調、盜汗、性欲下降、情緒低落和焦慮、認知功能差和睡眠問題等癥狀。雖然僅有四分之一的女性出現嚴重癥狀，而且這些癥狀通常是暫時性的，但其可對生活質量、人際關系和工作狀態等方面產生明顯的身體、情感和心理影響[2]。
王梅回憶，在 2013 年前後，她的一位本科同學跳河自殺瞭。「現在回想起來，她可能是與更年期階段產生抑鬱有關。」這個同學是兒科醫生，對更年期方面並不瞭解，當時治療手段也尚未推廣開。「我常常在想，如果當時我能多和她溝通，讓她及時去就診，也許她也不會走。」王梅說。
另一個診療時的困境，在於患者不敢使用激素藥物。
2000 年初，由於一些研究發現激素治療可能增加乳腺癌的風險， 激素治療跌到谷底。浙江大學醫學院附屬婦產科醫院周堅紅曾發文表示，激素治療相關的乳腺癌風險問題復雜且尚未明確，但因使用激素治療增加乳腺癌的風險很小[3]，遠小於吸煙、喝酒、肥胖等風險所致的乳腺癌風險。
她表示，乳腺癌風險主要與孕激素而非雌激素相關，並與用藥時間長短和孕激素等種類等因素有關。因此到瞭十幾年後的今天，婦科醫生已經有把握開出處方。
圖源：視覺中國
「但其他科室的醫生可能會不理解，主要因為他們不會主動去關註這方面的前沿進展和理論更新。」這一點，出診浙江大學醫學院附屬婦產科醫院更年期及婦科門診的蘭義兵深有感觸。蘭義兵曾遇到一位因卵巢早衰出現更年期癥狀的患者，他開瞭雌激素後，患者說因為自己合並其他疾病（其實就是一個小的良性乳腺結節），另外那個科室的醫生不建議自己吃，所以患者不想吃。
勸說患者使用激素可能需要一小時，而勸她不用也許隻需要幾秒鐘。聽到「不建議」後，這個患者再也沒來過更年期門診瞭。
「我遇到過患者在我開藥後，還和某某醫院傢裡的認識護士打聽。那位護士說『還是別吃瞭』，她就真的不吃瞭。患者會更相信這個護士說的話，而不是我的。」王梅表示。
那麼，對激素替代治療瞭解的醫生有多少？
在國外一項調查中，隻有 39% 的女性表示，當全科醫生或護士知道其處於更年期時，立即給予激素替代治療[4]。2021 年河北省一項女性醫護人員更年期認知及相關情況調查顯示，62.85% 的醫護人員對更年期早期癥狀完全知曉，43.39% 的醫務人員瞭解激素替代治療，隻有 11.97% 使用過，其中僅一半的人堅持瞭下來[5]。
「所以網上問診時，經常會遇到找我開激素的患者，但基本上她們最後都沒付款。」雖然王梅能理解患者的想法，但她還是很憂心，「我會在想，她們最後是去線下開藥瞭麼？有人會回訪她們麼？」
困難不止於開藥這第一個步驟，即便是初步願意接受激素的患者，堅持治療對她們也很難。由於患者常常擔心乳腺的病變，因此在使用人工周期一段時間後，就不會再來開藥瞭，轉而去尋找其他的治療方案。
因此最終，患者有可能被推向不以科學為主導的其他行業。柳葉刀提示，這些領域通常使用的是沒有相關證據支持的產品，而更年期不應是這樣的。
「女性的價值不應該以生育能力結束定義」
在上海某社區醫院的婦產科診室內，桌上厚厚一沓都是本社區內的孕產婦的檔案。社區醫生記錄著每個孕產婦產檢日期，在合適的時間電話隨訪。
明明科室叫「婦產科」，但社區醫生對孕產婦更加用心。柳葉刀社論指出，在勞動力方面，更年期女性做出瞭巨大貢獻，在部分國傢，近 50% 的有償工作者和約 70% 的無償工作者為更年期女性[2]。這些女性為社會做出瞭重要貢獻，而社會卻忽視瞭她們生命中的一個關鍵階段。
王梅表示，孕產婦的健康管理往往是監測當地社區工作的重要指標，因此往往會被格外重視。「而更年期管理對醫生來說既不是工作重點，也不能產生直接的經濟效益，所以醫院的管理層也不太重視，開設更年期專科門診的意願不強，醫生也就有心無力瞭。」王梅說。
圖源：視覺中國
「我下基層的時候，帶著年輕的醫生出婦科門診，他們對更年期患者不是特別積極。」王梅表示，當時年輕醫生們都搶著要手術患者，除卻經濟原因外，手術患者也能給他們帶來更快的成長，處理也更程序化；而更年期患者可能需要聊很久，還容易產生投訴，又不遵醫囑用藥，對年輕醫生來說吸引力比較弱。
然而，更多的患者往往恰好就在基層。
北京婦產醫院內分泌主任醫師阮祥燕表示，「患者來三級醫院就診並不容易，許多患者有癥狀會選擇先去社區看一下，但很多醫生並沒有能力去處理。」她在下級醫院遇到過並不珍惜學習機會的醫生，「有的醫生並不想出診更年期門診，他們會覺得患者不是很好溝通。」
在英國，更年期學會和內分泌學會曾發佈聯合聲明，強調需要為處於更年期的女性提供綜合全面的個性化方法，提高認知、加強教育讓更年期更加平常化；衛生保健提供者應接受更年期相關強制性培訓，以確保遵循最佳方案[7]。
上海市婦幼保健中心曾對基層婦保/婦產科醫生進行更年期知識問卷調查，結果顯示 20 道更年期問答中，回答正確的題數均值為（12.15±2.09）道，說明基層保健人員對更年期及其保健知識掌握欠佳。研究者同樣建議，應對基層保健人員的規范培訓需要持續開展並強化優化[8]。
對此，國傢婦幼健康司建議：通過組建婦幼健康服務聯合體，推動市級與縣級婦幼健康服務機構以及婦幼健康服務機構與鄉鎮衛生院/社區衛生服務中心縱向聯合，促進優質資源下沉，完善分工協作、上下聯動的工作機制。
圖源：婦幼健康司
以北京婦產醫院北京婦幼保健院為例。作為上級醫院，它目前負責北京市 16 個區縣婦幼保健院指導工作，協助組建更年期保健專傢工作室，由有經驗的專傢帶教培養學科骨幹與團隊。阮祥燕就負責其中 2 個婦幼保健院、1 個社區服務中心。
「在院內培養有意願度的學科帶頭人是很重要的。」阮祥燕表示，「要真真正正將更年期門診作為單獨學科去建設、推動更年期門診的發展，需要上下級醫院的相互配合。上級醫院的幫扶、下級醫院的積極主動學習，這需要政府行為的參與，而不單單是醫院自發的。」
來自浙江大學婦產醫院的醫生馬袁英表示，現在更年期門診已經受到大傢關註，並及時有效解決瞭就診女性的更年期不適，同時也為這個階段的女性預防老年性疾病，如骨質疏松，心血管風險提供瞭有效的預防策略。「不過我們知道，覆蓋的人群還遠遠不夠。」為瞭能讓更多女性重視自己的身體，這群醫生正在努力著。
在許多社會中，更年期長期以來一直含有貶義，或被完全忽視。柳葉刀社論表示，女性的價值不應該以生育能力結束定義。相反，如果社會投資於女性相關事項，幫助其在中年及以後做好準備、積極應對和良好發展，以充分發揮潛能，則對於女性而言，這一人生階段是機遇，也是新的開始，可擁抱富足、高效、充實且整體健康狀況良好的人生[2]。
致謝：本文經 浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 婦科副主任醫師 蘭義兵 專業審核
策劃：yxtlavi | 監制：gyouza
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