多年前，一次公立醫院院長與科主任的聚會上，一位科主任打趣道，“院長可是坐百萬年薪那桌的。”隨後，現場一片哄堂大笑。
即使公立醫院一向對“收入”二字諱莫如深，但院長們的收入水平能最直觀反映出醫院的經營狀況。
這當中有個最直白的邏輯：公立醫院作為獨立經營的經濟實體，勢必會通過擴大規模等方式，擴大市場份額。收入一騎絕塵的院長們背後，站著的都是中國最賺錢的公立醫院們。
院長收入和醫院發展牢牢地捆綁在瞭一起。
但近幾年，公立醫院“做大做強”的追求，被重重政策“壓制”。無論DRG/DIP執行還是公立醫院“國考”，都對醫院發展質量和效率，做瞭明確的指征要求。
傳導至院長端，“做大就有高收入”的激勵機制需要被扭轉，弱化被過分註重的經濟效益。最近，明顯加速的“院長年薪制”，試圖扭轉這種局面，以期給院長們率先戴上緊箍咒。
5月5日，河北省發佈政策提出：到今年年底，全部省直公立醫院、50%的市級公立醫院、50%的縣（市、區）至少1傢縣級公立醫院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔；6月15日，安徽省發佈《安徽省深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》提到，要建立健全負責人薪酬制度、積極穩妥推進公立醫院主要負責人年薪制。
院長年薪制一直被反復提及，但改革試點多以醫院的點狀、城市的面狀為主。自國傢層面提出的公立醫院薪酬制度改革以來，此次河北或許是第一個以省為單位推進年薪制改革的地區。
河北年薪制的關鍵在於，院長的收入不再來自於醫院總收入，而是轉為財政支持。
這意味著什麼？這導向瞭一個更為底層的問題——中國公立醫院的院長，究竟是什麼身份？
經過此前公立醫院狂飆發展的20年，市場化改革使公立醫院微觀運行效率明顯提高，但負面就是公立醫院和醫務人員追求經濟利益，公立醫院一度偏離瞭公益性目標。
院長作為醫療機構的管理者，最直接地享受到瞭市場化帶來的可觀收入。市場化下的醫院逐步向企業靠攏，院長儼然是這大量“國有企業”背後的一群職業經理人。
時至今日，回歸公益性成瞭公立醫院們的新要求。然而，市場化改革漾起的餘波擴散至今，仍推動著醫院擴張的沖動。
為瞭扭轉曾經過度市場化的軌道，公立醫院院長的身份需要改變，而由財政負擔的年薪制就是其中的重要一步——現在的醫院院長，不能再作為職業經理人來做高“銷量”瞭；而是需要作為政府委托的國有資產管理者，在回歸公益性的前提下實現提質增效。
但，院長年薪制能執行下去嗎？執行以後，就能結束公立醫院的逐利性？就能結束公立醫院無序擴張？就能遏制公立醫院內的嚴重腐敗？這一連串的問題，仍需要時間的檢驗。
有院長願意，有院長不願意
關於年薪制，中國公立醫院的院長們，至今都沒談攏。
2015年，中央組織部發佈《事業單位領導人員管理規定》，其中明文規定瞭什麼樣的人能當院長。
“這是一個較大進步，過去我們有很大困惑，一位專業技術專傢，能不能直接當院長？”一位衛健系統人士表示。
但沒有告訴院長們的是：如何當院長？怎麼當院長？做好院長後，相應的激勵怎麼考核？這些問題至今還沒捋順，但年薪制提出瞭一種激勵方式的解法。
“年薪制對醫院領導人員提出一個方向——強調專業化職業化，要求公立醫院領導人員轉變角色；過去更多站在醫院角度，院長隻要把醫院經營好、運行好、發展好就行。”上述衛健人士表示。
不同時代背景下，公立醫院院長所扮演角色各異。在過去，推行院長年薪制之前，一個成功的院長必須是懂經營的院長。
2009年1月10日，鄭大一附院召開2008年度總結暨表彰大會。會場懸掛的“搶抓機遇，大幹快上，實現發展跨越”，“精誠團結，為創建國內一流醫院而奮鬥”等大紅標語，格外醒目。
在歡呼聲中，當時仍是鄭大一附院院長的闞全程稱，鄭大一附院重新奪回龍頭位置。在業績匯報中，門診人數、收住院病人數、手術臺數、規模效益成為匯報的重點。
一年後，鄭大一附院年會上，闞全程高歌一曲《愛拼才會贏》，那個公立醫院發展的時代，依舊格外應景。
當時院長的角色，更像是企業CEO，一個成功的“商人”。
2020年9月9日，鄭大一附院院周會擴大會上，闞全程再次進一步明確，鄭大一附院的發展目標是：建設“國內一流強院”，綜合排名進入國內前十。
從“為創建國內一流醫院而奮鬥”，到“國內一流強院”，十年發生在鄭大一附院身上的故事，見證公立醫院發展方向與勢頭。
公立醫院從自負盈虧，做大做強，愛拼才會贏，到如今看運營效率，看cmi值，看醫療服務收入占比等高質量發展，精細化運營指標。
2022年，清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏在一次會議也表示，“醫院單體發展時代已結束，所有院長都要接受這樣一個概念，如果他腦子裡想的還是單體發展，他要天天還在門口門診上等患者，那就是個門診部，甚至是個餐館”。
在外界看來，闞全程是前一個公立醫院發展時代成功的CEO，“但中國不同於西方的聘任制，政府任命制下的院長，更希望醫院走上公益化發展道路”。
基於這樣的背景，再回過來看院長年薪問題，院長到底年薪多少？值多少錢？
2022年2月，國際權威衛生政策研究期刊Health Affairs刊發醫療智庫洛恩研究所（Lown Institute）調查，調查分析的美國千餘傢非盈利性醫療機構數據中，發現醫院高層們的平均收入是非管理層醫護們的8倍，最大差值可達60倍。
且醫院規模越大，院長們的年薪越高，院長收入和非管理層的醫護人員差距越大。
但在中國，這一趨勢似乎並未呈現完全的正相關。
2015年，一項丁香園調研的740名院長、副院長年收入中，受醫院性質、級別、地區影響，院長收入差異較大。其中，3.2%的院長、副院長年薪可拿到35-60萬元；僅1.4%的院長副院長拿到60-80萬；50%的院長年收入低於15萬。
2022年，福建省三明市曬出當地各醫院（醫聯體）黨委書記（院長）的年薪。其中，院長平均年薪47.16萬元、最高67.47萬元，僅一傢醫院院長年薪低於40萬元。
湖北省某醫院副院長楊鑫（化名）透露，“即使在省會城市，公立醫院院長年薪超過50萬的，也並不多。一般情況下，院長待遇大致是職工平均收入的3-4倍”。
從多方反饋的數據來看，百萬級的陽光年薪，在醫務人員之中屬於鳳毛麟角。因此在一些地方，比如深圳等地，“百萬年薪”的待遇承諾成為瞭當地招攬人才的“吸金石”。例如，華南理工大學附屬第六醫院（佛山市南海區人民醫院）、黑龍江省醫院等都曾以百萬年薪招攬人才。
因此，多位院長也認為，其所拿年薪並未完全反映其綜合價值，“甚至不及一些醫院科主任年收入”。
曾幾何時，大傢還在發牢騷，認為不少醫院院長都是從科主任中提拔而來，既不懂管理，也不懂經營，沒辦法給大傢帶來“奔頭”。
時至今日，大批百億收入規模的醫院大量湧現。作為現代醫院的管理者，這些醫院院長們大約已經深諳“經營”之道，不光是醫院的院長和科主任們收入頗豐，即便是剛畢業的醫學生們也都知道這些醫院“待遇好”、“福利好”。
但“過於”善於經營一傢公立醫院的背面，是公立醫院逐利性的釋放。
市場化改革餘波影響下的公立醫院們，還在變得越來越像一傢傢“企業”，渴求於數字的增長和規模的擴張，熱衷於各種招攬甚至爭搶病人的手段，持續陷入無序競爭的泥沼。
從新醫改的思路來看，這樣下去不行，不能讓公立醫院長成一個個龐大而畸形的“怪物”。
曾經走偏的軌跡需要修正，而改變則要從醫院的管理者開始。
誰來支付院長的年薪？
公立醫院控制權之爭
肇始於三明的“年薪制”被討論瞭多年，亦有部分地區和醫院在嘗試改革，但總的改革面始終有限。
從改革面上看，河北於近期推行年薪制可以說是一次大膽的嘗試，因為其明確框定瞭推行年薪制改革的醫院具體數量和時間表。
早在2022年2月，山東省就根據《意見》制定瞭深化公立醫院薪酬制度改革實施方案，其中也提到瞭鼓勵對主要負責人實行年薪制。山東方案還明確，主要負責人薪酬所需資金納入單位部門預算管理，在醫院薪酬總量中單列，不作為薪酬總量核定基數。
而河北方案則直接要求，年薪制改革醫院書記和院長的年薪，由同級財政承擔。
所以，山東方案和河北方案有著類似的底層邏輯——公立醫院主要負責人的年薪，需要與醫院其他職工的收入來源明確區別開來。
八點健聞瞭解到，有支持年薪制改革的言論稱，院長本質上是代表政府部門管理醫院的“代理人”，所以需要利用“年薪制”將院長和其他醫生的利益目標分開，從而實現內部制衡，防止沆瀣一氣。
實際上，即便是在專門研究醫院管理的學者眼中，並不全是贊同“年薪制”的聲音。
“由財政承擔”，在一些學者看來，這裡埋藏著巨大的隱患。
當公立醫院院長們的薪水不再從“醫院總收入”這個蛋糕中分一部分的時候，院長們或許會失去“做大蛋糕”的動力。
比如國企和央企們，其主要負責人也與醫院院長一樣有行政級別，但財政並不需要負擔這些人的收入，而是從企業總收入中來。
北大縱橫管理咨詢有限公司合夥人王宏志認為，如果院長的年薪來自財政，而職工的薪酬來自醫院結餘，並且績效評價標準還不一樣，這很容易導致院長和職工收入脫節。尤其是在目前公立醫院降薪潮來襲的背景下，很容易“窮廟富方丈”。
此外，這種薪酬機制會引導院長隻“對上負責”，而不是對醫院管理結果負責。
因為盡管政府部門對院長也有績效考核，但是一方面與運營管理有關的指標很少，權重也低，對考核結果影響有限。“目前上級對下級的考核一旦觸及個人收入時礙於情面，考核往往流於形式。”王宏志說。
除此之外，還有一種“公立醫院控制權之爭”的熱議，在年薪制的背面流傳。
有學者告訴八點健聞，隨著醫保局成立後，醫保方對公立醫院的影響力和控制力越來越強，衛健委渴望奪回一些控制公立醫院的手段，通過“年薪制”管住醫院一把手，不失為一種“正本清源”式的解題思路。
譽方醫管創始人秦永方則認為，“政府對院長書記在內部考核管理上，不要幹預太多，醫生才是決定醫改成敗的關鍵”。
為何年薪制遲遲難推進？
年薪制與績效制，爭論已久。
以往，在秦永方咨詢過的醫院中，多是被托管的醫院實行年薪制，“上級醫院對被托管醫院院長要有個考核，給他一個年薪制，真正的公立醫院，除瞭三明，還沒有大面積推廣；而這些地方，更像是‘山寨版的年薪制’”。
為何年薪制在多地難推進？
首先，難點在於年薪制看似改醫院，實則是改政府。
其次，院長水平如何核定，院長考核目標夠不夠清晰，制定目標後如何考核？一旦理不清，極易給下一任留下爛攤子。
此次河北鼓勵推行“年薪制”的相關文件中，明確區分市級、區縣級醫院院長書記年薪制的覆蓋程度。醫改專傢徐毓才表示，“之所以區分，並不是縣財政無法支付院長工資的問題，主要在於挑選什麼樣的院長支付年薪制是個問題；如何設立考核目標細則；在醫院不斷虧損時，院長能不能完成年薪制下的目標。”
上述衛健人士也補充道，實施年薪制，要對院長水平進行核定，制定合理的績效考核目標，“現實中，制定的任期目標不夠清晰，有的目標流於形式，院長書記自己定義，然後上報備案”。
不夠科學的年薪制績效考核目標極易導致“上一任給下一任留‘爛攤子’”。
“年薪制後，院長在任期2、3年期間可能作出成績，但後期往往出現的問題，很多是前任的一些制度和措施造成的。”楊鑫表示，現在很多醫院存在的問題，前任留下爛攤子，後來繼任者負責收拾。
這又對院長任期制目標制定的科學性，提出瞭高要求。
除瞭制定目標，如何考核，“完不成怎麼懲罰，一次罰到位，還是分次懲罰，都需要討論，這些問題沒有捋順之前，搞年薪可能實施推廣起來很困難”。
還有，院長年薪應該是其他職工薪資多少倍？考核指標不健全，同樣會挫傷其他人的積極性。
如今看來，院長年薪制推進缺乏吸引力，主要在於年薪制對院長來說不是“鐵飯碗”，更像“緊箍咒”。
“對於年薪制，院長們既愛又恨，院長實施年薪制後，如何將自己的考核與醫院的績效管理結合起來，這是關鍵點。”秦永方表示。
“拿瞭年薪制根本不可能躺平，也不會躺平，隻能是考核更多，更多同公立醫院績效考核掛鉤。”徐毓才表示。
除此之外，是不是實行院長年薪制，應該是和推進醫院用人自主權的改革同步進行。目前政府對醫院院長書記進行管理，“所謂政府花錢買服務，但也應該給院長下放人事管理自主權。”上述衛健人士表示，這一點也並未落實。
徐毓才分析，根據職稱定年薪，是院長對年薪制響應不夠強烈的另一原因。除此之外，“目前實施的年薪制存在過度考核，需要計算工分，從院長到科主任、臨床大夫，大傢每天一睜眼就有若幹個量要完成。
“一些醫院有上百個指標，指標具體到每月每周每天，甚至一張打印紙，正反面都要記個分，弄得全院從上到下都有壓力”。
這與年薪制的本質完全相悖。
從年薪制本質的激勵作用來看，徐毓才表示，河北此次單純搞個院長書記年薪制，“可能既無法解決當下醫療服務體系裡存在的問題，也無法調動醫務人員的積極性。”
近幾年，全國公立醫院運營狀況困難，2020年，753傢三級公立醫院醫療盈餘為負,占比43.5%，較2019年增加25.89%；2022年，43.8%的二級醫院出現虧損。
“醫務人員降級薪酬待遇成為大趨勢，如何解決醫療服務問題、醫院運營問題，不是一個年薪制可以解決的。”徐毓才表示。
三級醫院接近50%的虧損面，很大程度是醫療服務價格改革滯後導致的。常說的“騰空間、調結構、保銜接”，目前來看前後兩步都在做，中間一環“調結構”存在缺席。
“醫療服務價格改革滯後，是個比較致命的問題，這個問題解決不瞭，醫療機構運營將更加困難，年薪制、公立醫院薪酬制度改革都是空的”。
40多年前，陜西某縣城來瞭個名牌大學生當院長，院長跟縣長吃飯時說，“我能當你的縣長，但你當不瞭我的院長。”在管理者眼中，醫院管理難度比當縣長難度還大，推行年薪制亦是如此。
年薪制大范圍內推行，還有多個環節需要打通。
公立醫院的改革環環相扣，如同在一個回廊裡，沒有起點，也沒有終點。而薪酬在其中，是醫改傳導到最後的一個環節，同樣也是一切開始的原點。
羅春昊丨撰稿
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