剛剛！最新房顫指南發佈，提出新的卒中風險評分

心房顫動（房顫）是最常見的持續性心律失常，嚴重影響患者生活質量，顯著增加死亡、卒中、心力衰竭和癡呆風險。過去二十年在房顫風險預測與篩查診斷、卒中預防、節律控制、導管消融和綜合管理等方面取得瞭一系列突破性進展。

為進一步推動房顫規范化管理，及時、充分地將新技術新理念應用於臨床實踐，中華醫學會心血管病學分會和中國生物醫學工程學會心律分會組織專傢，共同制定瞭《心房顫動診斷和治療中國指南》，詳盡闡述瞭房顫管理的各個環節。現梳理部分重點內容如下。

一、房顫的診斷與分類

單導聯心電圖（≥ 30 s）或 12 導聯心電圖（≥ 10 s）顯示 P 波消失，代之以大小、形態及時限均不規則的顫動波（f 波）、RR 間期絕對不規則即可診斷為房顫。

根據房顫發作的持續時間，以及轉復並長期維持竇性心律的難易程度和治療策略選擇，將房顫分為陣發性房顫、持續性房顫、持久性房顫和永久性房顫（見表 1）。

表 1. 房顫的分類

註：房顫為心房顫動；a 包括房顫自行終止或幹預終止

二、房顫的主要臨床表現

房顫最常見的癥狀為心悸、活動耐力下降和胸部不適，部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加（心房利鈉肽分泌增多所致）等癥狀。

房顫癥狀的嚴重程度在個體間差別很大，部分患者可因癥狀不特異或較輕而逐漸耐受，約 1/4 的患者自述無癥狀。血栓栓塞或心衰等並發癥也可為房顫首發表現。

房顫患者的主要體征包括心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀等。

三、房顫的篩查

房顫的篩查策略包括機會性篩查（指全科醫師對因不同原因在社區就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進行房顫篩查）和系統性篩查（指對高危人群通過定期或連續心電監測進行系統詳細的房顫篩查）。

基於目前的證據，該指南推薦，對於年齡 ≥ 65 歲的人群，在就醫時可考慮通過脈搏觸診或心電圖進行房顫的機會性篩查；年齡 ≥ 70 歲的人群，可考慮通過定期或連續心電監測進行房顫的系統性篩查（見表 2）。

表 2. 房顫篩查

註：房顫為心房顫動；CIED 為心臟置入式電子裝置；AHRE 為心房高頻事件；TIA 為短暫性腦缺血發作

四、房顫的卒中預防

房顫是卒中的獨立危險因素，CHA2DS2‑VASc 評分是目前應用最廣泛的卒中風險評估工具。其中，年齡是卒中的重要影響因素。考慮到亞洲房顫患者卒中風險增加的年齡閾值更低，該指南采用 CHA2DS2‑VASc‑60 評分（見表 3）。

表 3. CHA2DS2‑VASc‑60 評分

註：心衰為心力衰竭，HFrEF 為射血分數降低的心衰，HFmrEF 為射血分數輕度降低的心衰，HFpEF 為射血分數保留的心衰，LVEF 為左心室射血分數；1 mmHg = 0.133 kPa

將年齡 60～64 歲的患者增加為 1 分，年齡 ≥ 65 歲的患者增加為 2 分，未來再根據新的研究證據決定是否將年齡 55～59 歲列為需抗凝治療的更低的年齡閾值。

房顫卒中風險評估及抗凝治療推薦見表 4。

表 4. 房顫卒中風險評估及抗凝治療

出血風險評估仍推薦 HAS‑BLED 出血評分（見表 5）。HAS‑BLED 評分 ≤ 2 分為低出血風險，評分 ≥ 3 分時提示高出血風險。出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風險評分不能作為使用 OAC 的禁忌。

表 5. HAS‑BLED 評分

註：INR 為國際標準化比值，AST 為谷草轉氨酶，ALT 為谷丙轉氨酶，ALP 為堿性磷酸酶；a 大出血為任何需要住院治療和（或）導致血紅蛋白水平降低 > 20 g/L 和（或）需要輸血的出血（除外出血性卒中）；b 貧血診斷標準未在 HAS‑BLED 評分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白 < 130 mmHg=0.133>

房顫卒中預防的 OAC 治療應首選 NOAC（I，A）。華法林啟動後每天檢測 1 次 INR，INR 穩定後應至少每個月檢測 1 次 INR，保持 INR 穩定在 2.0～3.0、TTR ≥ 70%（I，B）。不應單獨應用抗血小板治療預防房顫相關卒中（III，A）。

五、房顫的節律控制及心室率控制

圖 1. 房顫患者心室率控制及節律控制策略流程

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節律控制

節律控制的價值在不同年代研究中顯示的結果不同，主要原因在於節律控制手段的差異，並且抗凝率的提高在改善患者預後中也具有重要價值。

早期研究中節律控制措施隻有 AAD，且可能增加死亡率的胺碘酮與索他洛爾占全部 AAD 的 2/3 以上，AAD 不良反應可能抵消瞭維持竇性心律的獲益。

而在 EAST‑AFNET 4 研究中，節律控制手段更加先進，AAD 應用更加合理，最主要的 AAD 為氟卡尼、胺碘酮和決奈達隆，且約 20% 的患者采用瞭導管消融作為節律控制策略手段。

安全有效的節律控制是房顫治療的理想策略。越來越多的研究證據支持對於診斷房顫早期或房顫合並心衰的患者，應積極采取早期節律控制策略。因此，該指南建議診斷 1 年內的合並心血管危險因素的患者（包括無癥狀、持續性或合並心衰），應進行早期節律控制以改善預後（I，B）。

AAD 和導管消融是節律控制的主要方法。

通過導管消融進行節律控制已積累瞭充分的研究證據。相比 AAD，導管消融可顯著降低房顫復發風險、減少心血管住院。以導管消融作為陣發性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復發、改善生活質量方面明顯優於 AAD。但導管消融能否改善房顫患者預後仍缺乏可靠的研究。

表 6. 房顫導管消融適應證

註：房顫為心房顫動，AAD 為抗心律失常藥物，HFrEF 為射血分數降低的心力衰竭，HFpEF 為射血分數保留的心力衰竭

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心室率控制

房顫心室率控制策略包括嚴格的心室率控制（靜息心率 ≤ 80 次/min，中等強度運動時心率 < 110>

房顫患者的初始心室率控制目標可設定為靜息心率 < 110>

房顫合並心衰是常見的臨床問題，國際指南對這類患者的心室率控制目標推薦並不一致，建議以心衰癥狀控制滿意為標準。

長期心室率控制的常用藥物包括 β 受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（ND‑CCB）、地高辛以及部分 AAD。選擇流程見圖 2。

圖 2. 心室率控制藥物選擇流程

HFrEF 為射血分數減低的心力衰竭，COPD 為慢性阻塞性肺疾病，ND‑CCB 為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；a 臨床評估包括評估靜息心率，房顫/房撲相關的癥狀及生活質量；b β 受體阻滯劑和 ND‑CCB 聯用有協同作用，註意避免心動過緩，優選地高辛和一線藥物中的 β 受體阻滯劑或 ND‑CCB 聯用

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