本文作者：西米
一開始，大傢並不知道這個病例會如此特殊。
晚上九點，帶著頸托的六歲男孩李亮瞳（化名）被父母帶到瞭急診。他的情況看起來還不錯，精神和一般生命體征穩定，傢長也比較樂觀。
考慮到孩子可能存在頸部骨折損傷的問題，急診醫護做完一般情況的評估後，請來瞭當天的骨科值班醫師朱偉瑋。
然而，在瞭解亮亮的疾病和治療史之後，朱偉瑋卻產生瞭不樂觀的判斷。
此前，亮亮坐在電瓶車後座時因車禍被外力卷入瞭車底，在眾人合力抬車救出之後，被送入當地醫院做初步評估，進行瞭肺部擠壓感染以及外耳廓損傷的治療。在治療的過程中，當地醫生發現亮亮出現瞭手腳無力的情況。
這之後，傢人才經建議來到杭州求醫，輾轉幾傢醫院，出現在瞭浙江大學附屬兒童醫院急診科。
可此時距離亮亮車禍，卻已經過去 4 天。
判斷高位截癱風險
醫生：此前幾乎沒開展過類似手術
上下肢肌力下降+頸部損傷+車禍史，朱偉瑋主治醫師當下判斷：高位截癱的風險很大！
臨床上，通常認為第二胸椎及以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為「高位截癱」[1]，一般會出現四肢功能喪失、感覺喪失、大小便喪失、肌肉萎縮等癥狀。而從亮亮目前的臨床癥狀來看，並不能排除後續出現這種情況的可能。
考慮到高位截癱的極大可能，朱偉瑋覺得亮亮需要更加特殊的處理，不能在急診留觀等待床位。
一方面，由於頸部正側位 X 片需要反復搬動，他陪同亮亮做瞭隻通過平躺就可以完成的「CT+核磁共振」的檢查，盡可能減少不合理搬動造成的二次損失；另一方面，朱偉瑋緊急聯系瞭上級醫師——骨科副主任陳文昊醫師。
影像顯示的頸椎 C5/C6 脫位，頸椎後凸以及頸部軟組織損傷
圖源：丁香園拍攝
影像學的結果很快返回，問題卻來瞭：收，還是不收？
收的話，醫院之前幾乎沒有開展過類似手術，收治也意味著冒險。「可要是不收，這麼嚴重復雜的高位截癱，反復折騰隻會越來越危險，他們去瞭不少醫院，我們算是一個希望。」脊柱專業出身的朱偉瑋請示上級醫師陳文昊後，一致做出決定：收！
緊急的情況不容猶豫。雖然目前看上去亮亮的情況還可以，但是頸髓損傷存在進展的風險，損傷范圍可能會上下延申至其他控制呼吸心跳中樞的脊髓，發生免疫炎癥紊亂等全身問題，手術自然也是刻不容緩。
而此時，「沒有合適的手術耗材」成為瞭擺在手術團隊面前的第一個難題。
首先，兒童的高位截癱非常少見。「兒童的脊柱軟組織較柔嫩，在沖擊之下伸縮性較大，因此椎間盤椎體更不容易骨折，造成脊髓損傷可能性低。」陳文昊醫生解釋說。
也因此，類似的兒童手術在國內幾乎很少開展，相關耗材也主要針對成人設計，幾乎沒有針對兒童的耗材供應。
其次，兒童，特別是 8 歲以下的兒童，脊柱解剖和成人差別比較大。更短的椎間隙和椎體解剖尺寸要求鋼板不能太大，否則可能損傷左右兩側椎動脈；要求鋼板不能太厚，否則壓迫前後食管氣管。
顯而易見，成人耗材（如固定鋼板和釘棒）對於兒童來說都過長瞭。
沒有合適耗材，怎麼辦？
根據《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》，醫療機構需要從「已納入國傢或省市醫用耗材集中采購目錄」中遴選機構醫用耗材供應目錄。
常規來說，「醫用耗材管理部門」需要根據醫用耗材使用科室或部門提出的采購申請，按照相關法律、行政法規和國務院有關規定，采用適當的采購方式，確定需要采購的產品、供應商及采購數量、采購價格等，並簽訂書面采購協議。
面對如此窄的椎間隙和如此小的解剖尺寸，大傢首先明確瞭醫院內部所有耗材都無法使用，而亮亮需要的耗材也並不在醫院集采器材的范圍。
考慮到設備科常規處理需要繁瑣的審批和步驟，手術團隊決定自己摸底廠傢，即刻聯系廠傢詢問相關資料。
最開始，大傢考慮的是醫院集采標內廠傢，但沒有發現合適尺寸的耗材；無奈之下，隻能考慮標外廠傢，走臨時采購通道；再三對比後，終於發現隻有一傢公司有一款尺寸相對比較小的鋼板耗材。
即使仍非兒童專用耗材，但或許可以一試。
當晚完成耗材的敲定工作後，陳文昊在第二天上午便迅速聯系廠傢，並在中午敲定瞭「長寬 15 毫米、厚度 2 毫米以下的鋼板」。這個參數亮亮可以勉強使用，也已經達到同類產品的極限。據悉，這也是浙江省內第一次使用到這個參數的鋼板。
此外，團隊再三對比後也在其他成人耗材廠傢獲取瞭合適的螺釘。事實上，這樣參數的螺釘對亮亮來說仍然很大，但這是目前的最優選擇。
兒童的椎體結構圖
圖源：浙大兒院
正常來說，采購耗材的時間在兩周左右。而《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》中，「醫用耗材新品」的準入評審則更長：對於「醫用耗材使用科室或部門臨時性采購供應目錄之外」的醫用耗材，需經主任委員、副主任委員同意後方可實施。
這個過程對亮亮來說無疑太長，因此手術團隊申請瞭「臨時耗材審批的綠色通道」。
在原來一次性醫用耗材的特殊申購的基礎上，進一步減少溝通時間和審核時間，在陳文昊和朱偉瑋反復的溝通、奔走，以及耗材科、醫務科、醫保辦、分管領導等多方協調和支持下，審批流程縮短到瞭四天。
而對亮亮來說，這就是「黃金救命時間」。
周二入院、周三聯系廠傢確定耗材，通過審批，各方協調和助力下，亮亮在次周的周一開展瞭手術。
冒險卻唯一：前後聯合入路
除卻特殊耗材的考量，在亮亮入院當晚，手術團隊就進行瞭各解剖結構的徑線測量和 3D 建模，輔助後續的手術方案的制定和開展。
兩位醫生介紹道，「常規手術是不太需要 3D 模型的，但亮亮年齡小，解剖尺寸小，損傷嚴重，手術風險大，3D 模型可以很好地模擬損傷的頸椎和周邊，起到很好的輔助作用。」
亮亮椎體的 3D 建模
圖源：丁香園拍攝
術前，大傢通過椎體不同層面的掃描對病情進行評估，並通過影像重建幫助制定手術。此外，手術團隊還請來瞭邵逸夫醫院的張建鋒主任醫師。（張建鋒醫生一直以來從事創傷、脊柱和關節等疾病的診治工作，對於成人頸椎手術有著豐富的經驗。）
「頸椎多處骨折+頸椎脫位 C5/C6+頸椎後凸+四肢癱瘓」，這是亮亮的術前診斷。
基於此再三討論後，手術團隊決定實施「頸椎前路椎間盤切除椎管減壓+椎間 Cage 植入+前路鋼板螺釘內固定融合+後路椎弓根釘棒系統內固定+頸椎骨折脫位復位術」。
曾幹瞭 8 年成人骨科的陳文昊醫生介紹，「說起來，這算是一個成人骨科手術。」
一般來說，單純前路或者後路基本可以解決頸椎的疾病問題，因此通常術前會決策出一個入路。而亮亮本次要進行的「前路聯合後路」是相當少見的，放到成人骨科也不多見。
兩位醫生向我們仔細解釋瞭這個決定的考量。一方面，主要致壓的病理變化在前面：頸髓前方椎間盤壓迫脊髓，椎體發生瞭一定程度的錯位導致椎間盤損傷，因此需要前路進入處理損傷椎間盤實現解壓。
對於成人來說，前路手術是常規術式，對於兒童來說，前路進入卻更加容易損傷椎動脈，喉返神經，喉上神經，交感神經和頸動脈等解剖組織。「盡管可以選擇後路進入解除壓迫，但效果不徹底，且非常冒險。」
另一方面，亮亮存在椎體的骨折脫位，前路進入無法完全解決骨折脫位的問題，更何況還需要釘棒固定系統進行固定。因此，後路進入對亮亮來說也不可或缺。
陳文昊醫生表示：「手術方案雖困難，卻唯一。」
「在花生米上雕花」
周一，萬事俱備。
對手術本身來說，麻醉是其開展後的第一個難點：對頸椎損傷的人來說，頸部後仰會加重損傷，而常規麻醉需要後仰開放氣道。
在這樣的情況下，麻醉團隊選擇可視電子喉鏡氣管插管，盡量減少頸部後仰帶來的二次損傷。之後的復雜操作（如翻身）也對麻醉提出瞭極高的要求，麻醉團隊需要在整個手術中時刻保持警惕和配合。
麻醉過後，先開展的是「前路手術」——從頸部肌間隙進入，顯露 C5/C6 間盤，並完整切除椎間盤，切除後植入 Cage，並對前路鋼板給予螺釘內固定。
涉及頸椎操作，每步都需要十分謹慎，所有參與手術的醫護都打起十二分精神，細密的汗貼在口罩和臉部的間隙，每一次呼吸都可以被深切感知。陳文昊醫生形容，這場手術就像是「在花生米上雕花」，一刻也不敢松懈。
頸椎前路椎間盤切除術和融合手術示意圖
圖源：參考資料 2
Cage 植入
圖源：參考資料 3
接下來是「後路手術」，亮亮需要翻身換成俯臥位，沿背部正中，縱切口進入後定位 C5/C6，植入側塊螺釘，加壓復位，並鎖緊釘棒系統。
「前路還是比較順利的，後路相對比較麻煩，在後路打側塊螺釘，最小尺寸的螺釘對於亮亮來說仍然很長，我們隻好使用剪棒器做裁剪。」陳文昊和朱偉瑋分析後路的固定問題。
理論上來說，後路的固定選擇——椎弓根螺釘內固定系統即「三柱固定」是一個非常完美的選擇[4]，能夠有效實現脊柱的三柱固定（前柱，中柱，後柱），符合脊柱固定的生物力學要求。
Denis 三柱理論
圖源：參考資料 5
但是兒童的椎體解剖與成人不同，椎弓根呈弧形且很窄，三柱固定不太現實；此外，三柱固定本身對於椎體尤其是較窄的頸椎來說，是比較危險的，向內到骨髓，向外到椎動脈，這都是潛在的風險，更何況是年齡小，解剖尺寸更小的亮亮。
早在 1986 年， Roy-Camille 等學者提出椎弓根螺釘固定技術之後，該技術得到瞭一致認可，技術操作難度也讓人唏噓。脊柱手術過程中可供辨認的解剖標志有限，椎弓根臨近較多的血管及神經結構，椎弓根形態變異等因素使得螺釘的置入非常困難。一旦螺釘置入不當穿透椎板，誤入的螺釘會造成嚴重的神經血管損傷。[6]
因此，隻能退而求其次，選擇「側塊固定」。
側塊固定在成人的椎體手術中是一個常規操作，即將椎弓根釘打在側塊上，也可以起到類似的復位固定效果 。[7]
對於亮亮來說，即使是側塊固定，側塊螺釘也過長，依舊需要用剪棒器進行裁剪。
前路鋼板螺釘內固定和後路椎弓根釘棒系統內固定
圖源：丁香園拍攝
圖源：陳文昊醫生提供
就這樣，邊做邊裁剪，邊裁剪邊嚴絲合縫手術，持續瞭 4～5 個小時。相比於 2 小時左右的成人頸椎手術或許較長，但對於亮亮來說，已經算是十分順利。
術後一周左右，亮亮已經可以出院。此時，亮亮的傷口、一般情況和肌力已經恢復的很好，上下肢肌力基本恢復至 4～5 級，能夠實現正常站立。近期復查提示，亮亮的恢復情況很好。
回溯起整個診療過程，陳文昊醫生依舊感慨萬分，「亮亮在三個月至半年內，恢復到正常的希望是很大的。」
而經歷瞭常人所不能想象的苦難後，屬於亮亮的人生，才剛剛開始。
策劃：carollero｜監制：gyouza
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