急診收治一例絞窄性腸梗阻，開瞭腹才發現……好險

絞窄性腸梗阻是外科常見急腹癥，患者會產生劇烈的嘔吐、腹痛、甚至休克，需要立即手術解除梗阻。

急診也經常會收治到發生這樣癥狀的病例，尤其是老年患者。

這樣的患者，手術中一定要仔細探查，否則，可能會造成不可挽回的損失……

患者病例：急診擬「絞窄性腸梗阻」收治入院

患者張某，男，86歲，因「腹痛 2 天加重半天」入院。

現病史：

患者兩天前無明顯誘因突發腹痛腹脹，不劇、能忍，右下腹為主，持續性，無畏寒發熱，無惡心嘔吐，無肛門停止排氣排便等。起病後患者未重視，未及時就診。

半天前患者腹痛腹脹加重，劇烈難忍，伴惡心嘔吐數次，嘔出物為胃內容物，伴肛門停止排氣排便，無頭痛頭暈，無意識障礙等。

至我院普外科門診，胃腸外科接診醫師考慮腹股溝疝，予以手法復位，復位後 3 小時包塊又脫出，遂來我院急診，擬「絞窄性腸梗阻」收住入院。

患者既往「高血壓」病史 10 餘年，自服藥物控制（具體未見），血壓控制情況一般。

既往史/個人史等無殊。

入院查體:

神志清，精神可，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸靜脈未見明顯怒張。肺部聽診兩肺呼吸音清、對稱，未及明顯幹濕羅音。心律齊，無雜音。

腹部平軟，右側腹股溝區可見 10cm*9cm 包塊。右側腹部壓痛、反跳痛不明顯, 無肌緊張, 腸鳴音 1 次/分。移動性濁音陰性，雙下肢無明顯浮腫，神經系統檢查未見陽性體征。

入院檢查:

1. 血常規：白細胞計數 12.9×10^9/L、中性粒細胞 87.4%、淋巴細胞 8.2%，查超敏 CRP 示：113.30mg/L，術前凝血/四項等無殊。

2. 急診 CT ：右側腹股溝疝嵌頓，升結腸周圍炎性滲出（急性闌尾炎？）。腹盆腔少量積液，膽囊多發結石。附見：雙腎囊腫考慮。前列腺鈣化灶。雙側髂總動脈增寬。

圖 1：急診 CT 腹股溝區

圖 2：急診 CT 闌尾區

急診手術：發現闌尾壞疽穿孔

術中取腹股溝小切口，探查見小腸較長一段腸管及系膜嵌頓，腸管水腫增厚，色澤可，活力好，但復位困難。

遂取正中切口剖腹探查，見腹股溝內環明顯擴大，部分小腸腸管及系膜脫出嵌頓，少許膿液，予輕柔順利回納腸管，並予疝囊高位結紮疝修補術。

術中同時探查見右側結腸旁溝少量膿性積液，仔細探查見闌尾炎癥水腫伴頭部壞疽穿孔，周圍網膜組織粘連、增厚明顯，遂予行闌尾切除術。

圖 3：術中闌尾穿孔

術後予積極對癥支持治療，觀察患者生命體征、肝腎功能、引流管情況等。於術後 10 天順利出院。

案例分析：高度懷疑「Amyand''s hernia」

術中發現腹股溝內環明顯擴大；部分小腸腸管及系膜脫出嵌頓，闌尾炎癥水腫伴頭部壞疽穿孔；周圍網膜組織粘連、增厚明顯。這些證據都指向 Amyand''s hernia。

Amyand''s hernia ：一種臨床少見的腹股溝疝，定義為疝囊內容物包含闌尾，在腹股溝疝中占比＜1%。

本例患者雖然術中並未發現闌尾在疝囊腫，考慮手法復位後，闌尾及網膜組織沒有重新疝入，但仍高度懷疑為 Amyand''s hernia。理由如下：

1）病程中無右下腹壓痛及反跳痛；

2）疝囊內小腸無絞窄表現但發現膿液；

3） 網膜包裹闌尾，增厚明顯，考慮反復進出疝囊所致網膜增厚；

4）但這些僅為術後推測，也可能僅僅是絞窄性腸梗阻合並不典型闌尾炎。

如果當時略帶盲目，直接以「絞窄性腸梗阻」急診手術，沒有及時發現闌尾穿孔情況，結果不堪設想！

看來，急腹癥時看到的現象不一定就是真相。外科醫師不可盲目自信，術中探查需仔細！

策劃：賈俊君、虞曉穎、周悅