胸痛 8 年卻一直被誤診，這個病 90% 的醫生都想不到

56 歲的傅阿姨，有長達 8 年的時間被胸痛所困擾，而原因卻一直不明確。經歷的曲折的就診後，才終於柳暗花明。這個胸痛病因，你多半想不到……

曲折的就診經歷

第一次就診：心內科

8 年前傅阿姨無明顯誘因下出現胸痛，疼痛主要在胸骨後，上樓梯時特別明顯，以至不得不停下腳步，緩一緩再走。

傅阿姨忍瞭幾天，但發現癥狀沒有絲毫緩解。於是她在女兒的陪同下來到醫院心內科就診。因為傅阿姨的胸痛癥狀非常明顯，以至於心內科醫生高度懷疑不穩定型心絞痛，讓其立即住院檢查治療。

經過心電圖、冠脈 CT、心超檢查，並未發現傅阿姨心臟方面的問題。但胸痛癥狀在住院後似乎也有所緩解，於是傅阿姨就帶著一些治療心臟病的藥物出院瞭。

然而，出院後傅阿姨的胸疼癥狀仍反復出現。似乎有點規律就是秋冬季明顯，夜間癥狀明顯，甚至不能平臥。

第二、三次就診：消化內科

3 年前傅阿姨又出現瞭背痛，表現為雙側對稱性脹痛，勞累後疼痛程度加重，且與進食無關；沒有反酸噯氣的癥狀。傅阿姨在當地醫院消化內科按胃食管反流接受瞭質子泵抑制劑治療，無效。

1 年前傅阿姨因為體檢發現膽總管結石，再至消化內科就診。消化內科醫生認為胸痛有可能是膽管結石所致，因此予以 ERCP 取石術，但癥狀仍無改善。

呼吸科就診，終於柳暗花明

就在傅阿姨倍感無望之際，她抱著試試看的心態來到呼吸科找到瞭我。

我認真詢問瞭病史，瞭解到她還有過敏性鼻炎的病史，而她的母親是支氣管哮喘患者。

這時候我心中已有瞭答案，總結病史特點如下：

（1）胸痛呈發作性，表現為夜間明顯；

（2）胸痛具有反復性，以秋冬季天氣轉涼後明顯，每年均發作；

（3）胸痛具有可逆性，在活動後如走樓梯時出現。

同時具備這三大特性的疾病並不多，最常見的就是支氣管哮喘。於是我讓傅阿姨做瞭一個肺功能檢測，結果是小氣道功能減退，支氣管激發試驗陽性，診斷哮喘明確。

采用強迫震蕩法做激發試驗顯示 FEV1 較激發前下降 37%，支氣管激發試驗陽性

激發試驗完成後，再做支氣管舒張試驗，FEV1 改善率 53.8%

最終診斷：胸痛變異型哮喘

你對胸痛變異型哮喘瞭解多少

1. 流行病學情況

在臨床工作中，因胸痛就診，有多少人最後能確診為哮喘呢？由於大多數文獻報道都是病例報告，因此臨床上尚缺乏有效的數據。

不過很早醫生們就註意到有部分哮喘患者可以有胸痛的癥狀，我們可以從一項來自伊朗醫生的研究間接瞭解發病率：他們在 3 年時間內收集瞭 232 例非吸煙的胸痛患者，這些患者在來呼吸科之前已經在心內科進行瞭篩查排除心臟疾病，最後有 33 例（14.9%）患者診斷為哮喘，而這些患者在給予針對哮喘的治療後均明顯好轉。

因此我們要重視對胸痛變異型哮喘的診斷。

2. 臨床表現特點

上文提到的 33 例以胸痛為主的哮喘患者中，有些人合並有輕度呼吸困難和咳嗽表現，但仍有 13 例僅表現為胸痛的患者。這類患者容易誤診，診斷時間少則 3 個月，長則 3 年以上。

發病年齡上伊朗的數據多為年輕患者（18～30 歲），但筆者近 3 個月接診的 10 位胸痛變異型哮喘患者則跨度比較大（33～71 歲，中位年齡 54 歲）。不論國內外，報道的男女比例相當。

這些患者的胸痛部位不定，最常見為雙側，其次是單側（以左側多見）和胸骨後疼痛。胸痛的位置據國內華西醫院報道的病例，14 例 (53.85%) 疼痛部位恒定，12 例 (46.15%) 呈遊走性。

而胸痛的誘發因素中，以運動最為常見。在國內某醫院報道的 26 例病例中，15 例 (57.69%) 有明顯誘因，其中運動 (61.23%) 又是最常見的誘因，其次是聞及刺激性氣味 (30.68% ) 和情緒激動 (8.09%)。

3. 胸痛變異型哮喘的機制

（1）哮喘導致肺部過度充氣，肺體積膨脹刺激臟層胸膜引發牽拉痛；

（2）氣流受限氣道阻力增加，呼吸肌負荷增加，可能造成肋間肌損傷；

（3）哮喘存在氣道炎癥，局部釋放的某些炎性介質作用於氣管的迷走神經感覺纖維，引起炎癥性或神經性疼痛；

（4）哮喘發作的不可預測性以及病程慢性化可能使患者產生焦慮恐懼心理，而過度焦慮導致兒茶酚胺釋放增多，從而使外周神經末稍敏感性增高。

4. 胸痛變異型哮喘的治療

治療方案仍首選吸入糖皮質激素，但部分患者需要聯合長效腎上腺素能激動劑（LABA）或者白三烯受體拮抗劑（LTRA），絕大多數病例需要長期用藥。

據上文提到的國內一醫院的觀察， 在 26 例胸痛變異型哮喘患者中，有 4 例 (15.38% ) 於癥狀緩解後自行停藥，胸痛胸悶等癥狀再發，門診隨訪重新給予規范治療後癥狀緩解。

策劃：飛騰、周悅