二甲雙胍因良好的降糖效果並可降低體重、具備良好安全性以及心血管保護相關的證據，且有多種降糖外的作用，已被多個指南推薦為 2 型糖尿病控制高血糖的基礎治療藥物。
近年來，關於二甲雙胍臨床應用的證據日益豐富，基於此，《二甲雙胍臨床應用專傢共識（2023 年版）》（後文簡稱為《共識（2023 年版）》）在 2018 版的基礎上進行瞭更新。現整理主要推薦意見，以供參考學習。
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二甲雙胍的臨床地位有無變化？
二甲雙胍具有良好的降糖療效，並可輕度減輕體重，同時其安全性和耐受性良好，在掌握好禁忌證的前提下，長期使用不增加高乳酸血癥或乳酸性酸中毒風險，《共識（2023 年版）》推薦二甲雙胍作為控制高血糖的基礎治療藥物。
>>> 推薦意見：
◆ 二甲雙胍是控制高血糖的基礎治療藥物。在無 GLP-1RA 或 SGLT2i 心腎保護強適應證的情況下，建議二甲雙胍作為 2 型糖尿病的首選一線降糖藥物，並一直保留在治療方案中；
◆ 因改善心腎臨床結局需要優先使用 GLP-1RA 或（和）SGLT2i 治療時，二甲雙胍可作為聯合治療方案首選的降糖藥物；
◆ 二甲雙胍適用於體重正常、超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，其療效和不良反應與體重指數無關。
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二甲雙胍的最佳劑量是多少？
《共識（2023 年版）》指出：二甲雙胍可在進餐時服用或餐後立即服用，劑量調整原則為小劑量起始，逐漸加量。二甲雙胍起效的最小推薦劑量為 500 mg/d，若無明顯胃腸道不良反應可逐漸增加劑量，最佳有效劑量為 2000 mg/d。
>>> 推薦意見：
◆ 二甲雙胍起效最小劑量為 500 mg/d，最佳有效劑量 2000 mg/d，成人最大推薦劑量 2550 mg/d。二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應。若患者能夠耐受，建議逐漸加量至最佳有效劑量；
◆ 二甲雙胍單藥治療可使 HbA1c 下降 1.0% ~ 1.5%，並可與其他任何降糖藥物聯合治療，以進一步改善血糖控制。
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肝腎功能不全者可以使用二甲雙胍嗎？
（1）腎功能
二甲雙胍本身對腎功能無不良影響，但因二甲雙胍以原形從腎臟排泄，腎功能不全的患者二甲雙胍蓄積和發生乳酸性酸中毒的風險增加。
>>> 推薦意見：
◆ 老年或腎功能不全的 2 型糖尿病患者應在用藥前及接受藥物治療期間定期檢查腎功能（至少每年 1 次），並根據 eGFR 水平調整二甲雙胍的劑量；
◆ 二甲雙胍在 eGFR < 45>-1·1.73 m-2 的患者中慎用或減量使用，在 eGFR < 30>-1·1.73 m-2 的患者中禁用；
◆ 患者在接受造影檢查前和檢查時、麻醉/手術時建議停用二甲雙胍，檢查後和術後至少 48 h 且復查腎功能無惡化後再重新開始治療。
（2）肝功能
二甲雙胍不經過肝臟代謝，幾乎不增加肝功能損害風險，但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力。
>>> 推薦意見：
◆ 二甲雙胍在患者血清轉氨酶超過正常上限 3 倍以上時應避免使用。
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二甲雙胍在哪些情況下禁用？
二甲雙胍的禁忌證包括：
（1）嚴重的腎功能不全；
（2）可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴重感染、休克等；
（3）可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化），例如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發作的心肌梗死和休克；
（4）嚴重感染和外傷、外科大手術，臨床有低血壓和缺氧等；
（5）對該藥中任何成分過敏者；
（6）任何急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒；
（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒；
（8）維生素 B12、葉酸缺乏未糾正者。
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二甲雙胍的不良反應有哪些？
（1）胃腸道不良反應
二甲雙胍最常見的不良反應是惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛和食欲不振，多發生於治療早期，隨著治療時間的延長，大多數患者通常可以自行緩解。小劑量開始，逐漸增加劑量或者改用緩釋制劑可提高胃腸道耐受性
（2）乳酸酸中毒
二甲雙胍與乳酸性酸中毒發生風險間的關系尚不確定。在掌握好禁忌證的前提下，長期使用二甲雙胍不增加乳酸性酸中毒風險。
此外，在肝腎功能受損或伴有可導致機體缺氧疾病的情況下，服用二甲雙胍期間飲酒，將導致乳酸性酸中毒的風險顯著增加，因此服用二甲雙胍期間應避免飲酒。
（3）維生素 B12 缺乏
長期使用二甲雙胍與維生素 B12 水平的下降有關。建議維生素 B12 攝入或吸收不足的患者每年監測 1 次血清維生素 B12 水平。
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特殊人群如何用藥？
（1）妊娠期
我國尚無二甲雙胍在孕婦中應用的適應證。計劃懷孕和已經懷孕的患者降糖藥物首選胰島素。
（2）哺乳期
二甲雙胍可通過乳汁排泄，在哺乳期間不推薦服用二甲雙胍，結束哺乳後可恢復使用。
（3）青少年兒童
二甲雙胍可用於 10 歲及以上兒童和青少年 2 型糖尿病的口服降糖藥，每日最高劑量不超過 2000 mg，不推薦用於 10 歲以下的兒童；
（4）老年人
腎功能正常的 2 型糖尿病患者：在無 GLP-1RA 或 SGLT2i 心腎保護強適應證的情況下，二甲雙胍仍是首選的降糖藥物，且沒有具體的年齡限制。
腎功能不全的 2 型糖尿病患者：建議 3 ~ 6 個月檢查 1 次腎功能，並根據 eGFR 調整二甲雙胍的劑量。
（5）1 型糖尿病
我國尚未批準二甲雙胍用於 1 型糖尿病治療，但對於 10 歲以上的超重或肥胖 1 型糖尿病患者可以在知情同意情況下酌情使用。
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二甲雙胍能用於預防糖尿病嗎？
多項研究結果顯示二甲雙胍能夠顯著降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險，2023 年版 ADA 指南推薦：糖尿病前期成人應考慮使用二甲雙胍預防 2 型糖尿病，尤其是年齡 25 ~ 59 歲、體重指數 ≥ 35 kg/m2、空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L、HbA1c ≥ 6.0% 的成人及既往有妊娠期糖尿病的女性。
>>> 推薦意見：
◆ 二甲雙胍可有效降低糖尿病前期人群發生 2 型糖尿病的風險。
但需註意的是，我國尚未批準二甲雙胍用於預防糖尿病。
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二甲雙胍的降糖外作用
（1）減重
二甲雙胍具有輕度減輕體重的作用。研究發現中國新診斷 2 型糖尿病患者經二甲雙胍單藥治療 16 周，體重正常、超重及肥胖患者的體重分別下降 1.47、2.81 及 2.92 kg。
磺脲類、噻唑烷二酮類、胰島素等降糖藥物可增加體重，聯合二甲雙胍可減輕上述藥物對體重增加的影響。
（2）心血管保護作用
二甲雙胍對心血管的保護作用機制包括改善血糖、減輕體重、調節腸道菌群、調節凝血功能、減少炎癥和氧化應激、改善血管內皮功能以及其他代謝指標等。
>>> 推薦意見：
◆ 二甲雙胍具有心血管保護作用。二甲雙胍可減少超重或肥胖的新診斷 2 型糖尿病患者發生心血管疾病的風險，也可減少已存在心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病再次發作的風險；
◆ 2 型糖尿病合並動脈粥樣硬化性心血管疾病或心血管高危因素、心力衰竭、慢性腎臟病時，二甲雙胍與具有心血管或腎臟獲益證據的 GLP-1RA 或 SGLT2i 聯合治療，有助於血糖控制達標和降低心血管疾病發生的風險。
（3）其他作用
血脂：通過改善脂肪的合成與代謝，降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，而保持或輕度增加高密度脂蛋白膽固醇水平；
非酒精性脂肪肝：不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理變化，但可以改善胰島素抵抗、降低血糖及減輕體重；
多囊卵巢綜合征（PCOS）：尚未批準二甲雙胍用於治療 PCOS。2018 年版《多囊卵巢綜合征中國診療指南》推薦，二甲雙胍可用於下列情況：① PCOS 伴胰島素抵抗的患者；② PCOS 不孕、氯米酚抵抗患者促性腺激素促排卵前的預治療；
腫瘤：二甲雙胍治療與肺癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的發生風險降低相關；
認知功能：影響尚不明確，研究發現使用二甲雙胍或可降低老年 T2DM 患者認知功能減退及帕金森病的風險。
新型冠狀病毒感染：現有研究證據表明，對於感染新型冠狀病毒的糖尿病患者，服用二甲雙胍具有潛在的獲益，包括降低重癥和死亡風險等。
策劃 | 戴冬君
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