夏至时节，暑气蒸腾。河南省南阳市镇平县侯集镇刘营村的田间地头，各种农用车往来奔忙，收麦、除草、浇灌等农活都等着农民辛勤操持。农活繁重的紧要关头，农民最担心的事就是因为健康问题耽误农业生产。然而，有农民在农忙时节病倒也并不罕见，急性心肌梗死便是其中最凶险、最致命的疾病之一。
一个多月前，家住镇平县侯集镇刘营村的向大娘正在家中忙活，忽然觉得前胸、后背闷疼，心脏突突地跳得厉害，随即晕倒。刘营村村医杨渊源及时赶到向大娘家中，立即呼叫了“120”救护车。向大娘发病后仅半个多小时，就在镇平县人民医院心内科确诊为急性心梗并接受了溶栓治疗；住院治疗4天后，就出院回到家中。这种及时有效的救治在镇平县并非个案。贾宋镇张楼村村医王雪丽告诉记者，去年冬天以来，仅她接诊的出现急性心脏病症状的村民就有8名，年龄多在60~70岁，最年轻的一位仅36岁，这些患者经过及时妥善的治疗，均转危为安。
杨渊源和王雪丽救治心脏病患者的经历，得益于由中国老年保健协会发起、镇平县人民医院全程参与的“县域急性心脏病标准化管理达标医院建设”项目。该项目通过对高风险患者的精准筛查锁定目标管理人群，并由信息化系统自动分配给患者居住地的村医，由村医进行日常管理，及时了解患者健康状况，出现紧急情况时迅速将其转诊至上级医院。形象地说，就是医疗大数据和人工智能（AI）算法在农村地区的应用。村医成为AI应用的主角，这场深入田间地头的“健康管理实验”，给农村医疗带来了诸多变化。
源头切入：从病历数据中筛出目标人群
李顺达是中国老年保健协会派驻镇平县的专家，也是该项目的负责人。李顺达介绍，“县域急性心脏病标准化管理达标医院建设”项目，落脚点和应用场景主要在村卫生室，但其管理源头和切入点却是县级医院。“经过多年的综合医改，各地县级医院诊疗能力得到增强，保障‘大病不出县’的软件、硬件水平都得到大幅提升。”李顺达说，很多县级医院都建设了高水平的胸痛中心，实现了急性心梗的“一站式”高效救治。然而，面对急性心梗患者，县级医院往往处于被动接诊状态。“我们的出发点是，从县级医院历年病历入手，运用AI算法，自动计算出所有数据完整患者的风险值并进行全域排序，进而精准筛选出可能发生急性心肌梗死的患者，再通过恰当的实施方案，让村医主动干预、参与管理，实现防病治病关口前移。一旦患者发病，第一时间通过绿色通道上转至县人民医院，实现诊疗服务从被动等待到主动干预的转变。”李顺达说。
镇平县人民医院院长李伟介绍，2020年，该院成为河南省首批县级三级医院，为提高急危重症患者救治能力，该院高水平建设包括胸痛中心在内的“五大中心”。“镇平县位于南阳盆地，历来物阜民丰，是人口超百万的大县。县人民医院的发展定位是妥善救治县域内疑难危重患者，力求实现大病不出县。”李伟表示，中国老年保健协会试点的“县域急性心脏病标准化管理达标医院建设”项目和医院高质量发展的目标不谋而合。因此，医院领导班子集体决定支持该项目的实施。
落地生根：让村医成为主角担当
镇平县人民医院慢病管理中心主任海昕是该项目的重要参与者、管理者。项目实施以来，她和李顺达已经往试点村跑了几十趟，连“拐弯抹角”的乡间小道都已熟记在心。海昕介绍，项目组于今年3月选取4个乡镇展开调研，内容包括各个乡镇的人口数、医疗机构数、死亡病例情况等。在调研基础上，项目组选择贾宋镇和侯集镇作为试点。两家乡镇卫生院共管理40多位村医，项目组挑选了其中14人聘为健康管理员，挑选标准是工作能力好、配合度高、可熟练应用智能手机和慢病管理小程序。根据居住地信息，项目组通过AI筛选出5000多名心梗高危人员，从中筛选出1000多人分别匹配给14位村医。
“试点村医需每月为分管的高风险患者测量血压、血糖，做心电图检查，开展随访服务，必要时及时转诊。所有这些服务都被精细折算为积分，项目组根据积分给予村医相应的报酬，让他们通过精准服务获得收入。”海昕介绍。
在刘营村卫生室，55岁的杨渊源拿出手机，打开慢病管理小程序。小程序内，村里出现过急性心脏病的村民，名字都被标红了，这些村民都是杨渊源的重点管理服务对象。“现在村里医疗条件好多了，平时为村民做心电图、测量血压及血糖都很方便。但是，村民真的发病了，往往还是手忙脚乱，心里也没有底。加入这个项目后，县人民医院心内科主任建了一个微信群，我们村医都在群里，平时就把心电图发上去请专家看，有问题随时问，专家们回复得也很快，这让我们有了很大的信心。”杨渊源说。
王雪丽手机上也安装了项目组的慢病管理小程序，管理对象在小程序中均能查阅。2013年从镇平县卫生学校毕业后，王雪丽回到村里成为一名村医。“日常的健康教育很重要，能让村民明白怎么识别、预防心梗。好几位村民在我的劝导下已经戒烟了。”王雪丽说。
李伟认为，在我国县乡村“三级医疗预防保健网络”体系建设中，县级医院已经具备了诊治90%临床疾病的能力；乡镇卫生院近年来增加了仪器设备，可以满足常见病、多发病、慢性病的日常诊疗需求；村级卫生室则以承担部分基本公共卫生服务项目、建立居民健康档案以及进行健康教育为主。试点项目最大的特点就是让村医从“网底”“末梢”，转变为主角担当，并和县人民医院的专家联动，形成上下转诊闭环，对患者开展连续的健康服务。
杨渊源告诉记者，他的收入主要有三个来源，分别是诊疗费、基本药物零差价补贴、基本公共卫生服务经费。按照“县域急性心脏病标准化管理达标医院建设”项目测算，他管理100多名村民，每月能再多拿五六百元。然而，这多出来的五六百元绩效是从哪里来的呢？答案在县人民医院心内科。
做强做精：心内科技术越来越高
镇平县人民医院心内科是整个项目的技术支撑。心内科主任、胸痛中心医疗总监刘晓解释，心梗救治不只是心内科的事，急诊科、检验科、影像科以及其他临床科室都要参与，胸痛中心就是要高效协调资源、抢救生命。
刘晓介绍，急性心梗患者最好在90分钟内开通血管。“我们现在开通血管的时间平均为45.7分钟。患者在救护车上，医务人员就开始进行谈话和术前准备，大大缩短了抢救前的等待时间。目前救治的患者中，很少出现严重后遗症。”
刘晓说，以往患者多数直接被送到心内科，还有些患者发病后直接送到南阳市，甚至送到郑州市，路上可能就会耽误救治时间。还有些患者出院后，需要继续进行康复、合理使用药物治疗。“在患者出院后的管理中，县级医院能做的工作有限，而村医作为离村民更近的医务人员，能够做得很好。”刘晓说，县级医院通过开展培训，提升村医的专业技术水平，指导其帮助患者进行康复。“医院发展了，业务做强做精了，牌子也更亮了，就有能力拿出一部分绩效回馈村医。”刘晓说。
李顺达介绍，通过几个月的探索，项目组已经建立了各方共同参与的沟通机制，利用微信小程序医生端和微信群，实现了无缝链接的急重症和慢病患者上下转诊双绿色通道。调整原有的就医流程，对于村医上转的患者，医院开通24小时服务电话，及时提供门急诊就诊服务，完成线上分诊、预约、挂号，让患者就医更加便捷。
自今年5月13日项目正式启动以来，镇平县试点管理急性心脏病高危人群1008人，完成心电远程诊断1033人次，向县人民医院上转经皮冠状动脉介入手术患者1人、其他急性心脏病患者6人，真正落实了高危患者的日常管理、分级诊疗，实现上下转诊，增加了群众对县域医共体诊疗能力的了解和信任度。
李伟表示，从整体测算和实际运行来看，“县域急性心脏病标准化管理达标医院建设”项目可为医院节约医保资金。“医院按照医保资金结余留用的原则，拿出绩效用来奖励村医，助力探索更接地气的健康管理模式。”
据悉，中国老年保健协会将在“镇平实践”的基础上加以提炼，总结出标准化、可复制的模式，向全国推广。
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