引言
心力衰竭是心血管疾病发展的严重和终末阶段，常伴有水、电解质代谢异常，其中钾离子的代谢异常最为常见。高钾血症是心力衰竭的常见并发症，但临床工作上，对于心衰患者并发高钾血症问题还未引起足够的重视，且诊疗欠规范。
近期，第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）与世界心脏病学大会（WCC 2024）于 2024 年 6 月 27 日至 30 日在上海国际会议中心隆重召开，此次会上，来自复旦大学附属中山医院心内科的周京敏教授做了题为《心力衰竭药物相关高钾血症防治专家共识——发布及解读》的分享。本文梳理了重点内容，以供读者享用。
心衰患者药物治疗相关高钾血症的危害不容忽视
首先，周教授谈到，我国的一项报道[1]指出，高达 80.9%的心衰患者口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）/ 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗（图 1）。
另外一项日本医院数据库的观察性回顾性队列研究[2]显示，使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的心衰患者中高钾血症患病率达 17.3%，MRA 联合 ACEI/ARB 治疗心衰患者可增加 10 倍高钾血症风险（图 2）。
图 1 不同类型心衰患者 RAASi 的使用情况[1]
图 2 使用 RAASi 的心衰患者出现高钾血症的情况[2]
此外，目前临床使用较多的 3 种盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为螺内酯、依普利酮和非奈利酮，研究发现[3]，MRA 可导致心衰伴肾功能不全患者因高钾血症再住院风险显著增加 2 倍，并显著增加患者 30 天因高钾血症在住院风险。
图 3 使用 MRA 的心衰患者出现高钾血症的情况[3]
心衰合并高钾血症的危害显著，直接影响包括各种缓慢性和快速性心律失常，甚至恶性心律失常；加速肾脏病进展，促使血清肌酐升高，增加终末期肾脏病（ESRD）进展风险。
间接影响主要是减量或停用 RAASi 及其带来的不良结局，如 ZORA 研究结果[4]提示，心衰患者发生高钾血症后影响 RAASi 靶剂量治疗，导致近 30%患者减量或停用，减量或停用组患者心肾不良结局风险增加 1.38～1.80 倍（图 4、图 5）。
此外，SPLENDID 研究[5]结果显示，在所有心衰类型中，高钾血症患者因心衰加重再入院、心血管事件死亡、全因死亡风险均高于低或正常血钾患者。
图 4 高钾血症发作前的 RAASi 目标剂量达成情况[4]
图 5 高钾血症发作后不同 RAASi 用药调整组的心肾复合结局[4]
合并高钾血症心衰患者的用药管理
《心力衰竭药物相关高钾血症防治专家共识》[5]指出，合并高钾血症的心衰患者应根据血钾水平在合理范围内对心衰治疗药物进行调整，尽量避免因高钾血症而减量或停用 RAASi。
一、
RASi/ARNI 类药物的规范应用
►建议使用 RASI/ARNI 时从小剂量开始，逐渐上调剂量，启动和滴定期间应 1 次/1~2 周监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量 1~2 周后复查，之后 1 次/月，至稳定后 1 次/3~6 月；
►建议血钾 > 5.0 mmol/L 时启动降钾治疗并维持 RASi/ARNI 使用，在血钾 > 6.5 mmol/L 或出现高钾血症相关危急情况时，可暂时停用 RASi/ARNI；
►建议将永久停用 RASi/ARNI 作为 HF 合并高钾血症治疗的最后策略。
二、
MRA类药物的规范应用
►MRA治疗启动前应进行血钾监测，血钾 ≤ 5.0mmol/L 可启动 MRA 治疗。如血钾 > 5.0 mmol/L，应启动降钾治疗，待血钾 ≤ 5.0 mmol/L 时再启动 MRA 治疗。
轻度高钾血症患者接受降钾治疗后如需上调 MRA 剂量，需在 1 个月后复查血钾水平。中度高钾血症患者接受降钾治疗后，MRA 可维持当前剂量，但需在 1~3 个月内复查血钾水平。对于重度高钾血症患者，应寻找并处理相关诱因，停用 MRA 3~5d，给予联合降钾治疗，待血钾恢复至 ≤ 5.0 mmol/L 后以低剂量重启 MRA 治疗，并在 1 个月后复查血钾水平；
►低剂量 MRA 治疗下如血钾水平再次升高，且无其他原因导致血钾 ≥ 6.0 mmol/L 或 eGFR < 20>2)，建议停止使用 MRA；
►血肌酐 > 221 μmoL/L 或 eGFR < 30>2 时，禁用 MRA。
表 1 基于 eGFR 的 MRA 用药管理策略
三、
其他药物的规范使用
►使用 β 受体阻滞剂、保钾利尿剂前和用地高辛的过程中应定期监测血钾水平；
►发生高钾血症时，停止使用地高辛，必要时使用地高辛特异性抗体（Fab）进行治疗。如高钾血症危及生命，应以静脉降钾治疗为基础，联用口服降钾药物如环硅酸锆钠（SZC），待高钾血症纠正后，经评估再重新启动地高辛治疗。
HF 合井高钾血症高危人群的随访检测及预防
一、
随访监测
►由于高钾血症的临床症状和心电图表现均缺乏诊断特异性，且患者常无症状，因此所有慢性心力衰蝎患者均应定期监测血钾水平；
►RASi/ARNI 及 MRA 启动和滴定期间应 1 次/1~2 周监测血钾和肾功能，达到最大滴定剂量 1~2 周后复查，之后监测频率 1 次/月，至稳定后 1 次/3~6 月。使用袢利尿剂以及肾功能不全的患者应更密切地监测血钾和肾功能，建议 1 次/1~2 月。对于血钾 > 5 mmol/L 或正在服用有血钾升高风险药物的患者，启动袢利尿剂后应密切监测血钾水平。
►建议轻度高钾血症者在 3 天内或尽快复查血钾水平，中度高钾血症患者在 1 天内复查血钾水平。对于严重高钾血症者，应立即进行评估和治疗，以确保及时采取必要的措施。
二、
高钾血症高危心力衰竭患者的识别
►年龄 ≥ 65 岁患者;
►eGFR < 45>2）的患者:
►慢性肾脏病 3~5 期[eGFR2)]且合井糖尿病或 NYHA 心功能分级亚~IV 级或正在使用 RAASi 的患者；
►既往发生过 > 2 次中度高钾血症或 ≥ 1 次重度高钾血症的患者。
三、
预防
►适当限制高钾食物摄入，不建议严格控钾饮食；
►避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDS）、琥珀胆碱、环孢素、肝素和可致血钾水平升高的中药制剂。此外，使用钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）并不能避免心力竭患者发生高钾血症；
►高危患者：对正在服用 RAASi 或需要调整 RAASi 剂量的患者以及有其他高钾血症诱因（如服用中药）的患者，推荐尽早使用新型口服钾离子结合剂等药物（如 SZC）进行早期预防。
HF 合井高钾血症患者降钾用药策略
►袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，如呋塞米静脉注射 40~80 mg，肾功能不全时效果欠佳；
►阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙促进 K+ 从粪便中排泄；
►新型钾离子结合剂环硅酸锆钠可用于高钾血症的纠正阶段和维持治疗阶段，在全胃肠道内高选择性地优捕获钾离子，减少肠道内钾吸收而快速降钾，安全性较高；
►尽量避免停用 RAASi，经降钾药物治疗后如血钾持续 > 5.0 mmol/L，再考虑停用 RAASi 并继续使用降钾药物；
►严重肾功能衰竭或上述治疗方法无效且血钾持续 ≥ 6.0 mmol/L 时，采用低钾或无透析液进行血液透析或腹膜透析。
图 6 RAASi 治疗相关高钾血症患者的处理原则
小结
RAASi 是心力衰竭治疗的基石用药，而高钾血症是心衰药物治疗的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》的发布将有助于规范心衰患者治疗药物使用，推动我国心衰合并高钾患者治疗的研究和实践进入一个新的阶段。
审核专家
周京敏 教授
复旦大学附属中山医院
博士生导师、主任医师、教授
中华医学会心血管病分会心血管急重症学组委员
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长
中国老年医学会心电与心功能分会常委
上海市医学会心血管病分会委员兼秘书
心力衰竭学组组长
中国心力衰竭中心执行主席
主持科技部、国家自然科学基金、教育部课题、上海市科委等多项课题，发表论文200余篇
参考文献
[1]国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心力衰竭专家工作组. 2020中国心力衰竭医疗质量控制报告 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020, 04(4) : 237-249.
[2]Kashihara N, Kohsaka S, Kanda E, et al. Hyperkalemia in Real-World Patients Under Continuous Medical Care in Japan. Kidney Int Rep. 2019 May 30;4(9):1248-1260.
[3]Cooper LB, Lippmann SJ, Greiner MA, et al. Use of Mineralocorticoid Receptor Antagonists in Patients With Heart Failure and Comorbid Diabetes Mellitus or Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 23;6(12):e006540.
[4]Rastogi A, et al. ZORA: Maintained RAASi Therapy with Sodium Zirconium Cyclosilicate Following a Hyperkalaemia Episode: A Multi-Country Cohort Study, presented at American Society of Nephrology Kidney Week, 1-5th November 2023, Philadelphia, PA, USA
[5]Zhou J, Jin X, Zhou J, et al. Clinical outcomes by serum potassium levels for patients hospitalized for heart failure: Secondary analysis of data from the China National Heart Failure Registry. Clin Cardiol. 2023 Aug 14.
[6]中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年医学学会心电与心功能分会. 心衰药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J].中国循环杂志, 2024, 39(6): 537-546.
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