透析患者睡眠障礙的管理策略

在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自宁夏医科大学总医院的周晓玲教授分享了「 透析患者睡眠障碍的管理策略 」相关最新的研究成果和临床经验，为肾脏病伴睡眠障碍的患者提供了诊疗依据。

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睡眠障碍定义及分类

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定义

睡眠障碍是一种身体功能障碍，表现为睡眠、觉醒过程中的各种功能紊乱。

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分类

根据国际睡眠疾病分类第三版（ICSD - 3），睡眠障碍的种类包括：失眠、睡眠相关呼吸障碍、中枢性嗜睡障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍、其他睡眠障碍

不同类型的睡眠障碍常常同时存在，其中失眠障碍和睡眠相关呼吸障碍最常见。

失眠

定义：尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，患者对睡眠时间和/或质量不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验。

表现：入睡困难（入睡潜伏期超过 30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数 >2 次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于 6.5 h），同时伴有日间功能障碍。

睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）

定义：夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒或自觉憋气，日间明显嗜睡，口干，记忆力下降等。

病因：可能与尿毒症肌病和神经病变、体液超负荷、微炎症状态、代谢性酸中毒或患者服用镇静催眠药物等相关。

分级：呼吸暂停低通气指数（AHI）由睡眠期间呼吸暂停和低通气的总数除以睡眠总小时数确定。5~15 为轻度呼吸暂停，15~30 为中度呼吸暂停，大于 30 为重度呼吸暂停。

不宁腿综合征（RLS）

定义：是一种感觉 —— 运动障碍性疾病

临床特征：静卧或者夜间睡觉时出现不可抗拒的两腿酸、麻、胀、疼、冷等各种感觉不适，患者会通过按摩腿部肌肉，或者反复下地行走来解除病痛。

病因：可能的机制有多巴胺功能失调、代谢异常（铁、钙、磷、甲状旁腺激素、同型半胱氨酸等）、炎症和氧化应激。

继发：多见于神经系统疾病（如脑卒中、脊髓疾病、帕金森病阿尔茨海默病）、铁缺乏、妊娠或慢性的肾功能不全有关。

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透析人群中的睡眠障碍

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流行病学

研究表明，睡眠障碍在透析人群中的发病率相当高，范围通常在 50% 至 80% 之间。其中，失眠最为常见，而睡眠呼吸暂停综合征的发病率则在 50% 至 70% 不等。此外，超过 60% 的人群存在不同程度的不安腿综合征（RLS）。

图 1 睡眠障碍在透析患者人群中的发病率

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可能原因

（1）治疗相关因素

过早停止透析、治疗期间产生的细胞因子、液体电解质和酸碱平衡迅速变化、褪黑素异常、体温调节异常、药物。

（2）生活方式因素

咖啡摄入过量、吸烟、不良睡眠习惯。

（3） 心理因素

焦虑、抑郁、压力、担忧。

（4）与疾病相关的因素

总体健康状况、共病状况、贫血、尿毒症症状、代谢变化、神经递质产生的变化。

（5）人口统计学因素

年龄增加、男性、白种人更具易感性。

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评估方法

（1）主观评定方法

匹兹堡睡眠质量指数、Epworth 睡眠评分法和柏林问卷调查等。

（2）客观评定方法

多导睡眠监测 (PSG)、睡眠中心外睡眠监测 (OCST) 和多次睡眠潜伏期试验 (MSLT)。

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透析患者睡眠障碍的管理

目前对于透析患者睡眠障碍治疗没有达成共识，需要根据不同睡眠障碍类型予以不同处理。

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非药物治疗

（1）睡眠卫生

修改影响睡眠的行为、环境和生活方式因素。例如：避免摄入咖啡因和酒精；睡前避免刺激性活动；保持卧室黑暗和安静；增加锻炼；白天避免打盹。

（2）睡眠限制

增强睡眠驱动力和稳定昼夜睡眠 —— 觉醒周期（CSWC）。例如：估计每晚实际睡眠时间，并减少床上时间至该数字（不少于 5~6 小时），随着睡眠效率提高，逐渐增加床上时间。

（3）刺激控制

加强床与睡眠之间的联系。例如：避免打盹；确定醒来时间；只有困了才上床；如果醒着超过 20 分钟，离开床；床只用于睡眠和亲密关系。

（4）认知疗法

纠正关于睡眠的功能障碍性信念，以帮助减少睡眠时间焦虑。例如：冥想/正念；肌肉放松；呼吸技巧；生物反馈；想象。

（5）物理治疗

光照治疗、重复经颅刺激治疗、经颅直流电刺激治疗、生物反馈疗法等。

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药物治疗

治疗原则：在病因治疗认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上，酌情给予镇静催眠药物，需要考虑患者个体化按需、间断、滴定给药，给药一般不超过 4 周。

（1）西药

苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类苯二氮卓类受体激动剂 (扎来普隆、唑吡坦和艾司佐匹克隆) 、褪黑素。

（2）中医治疗

中药、针灸、按摩、健体操等。

表 1 肾功能衰竭患者失眠的药物治疗

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全文总结

（1）透析患者睡眠障碍发生率高。

（2）透析患者睡眠障碍主要类型：失眠症、睡眠呼吸障碍、不宁腿综合征。

（3）透析患者睡眠障碍的影响因素：肾性因素、透析相关因素、非肾性因素。

（4）透析患者睡眠障碍诊断：睡眠问卷调查和/或多导睡眠监测等。

（5）透析患者睡眠障碍治疗原则：睡眠卫生与健康教育，必要时联合药物治疗。

整理 | 一一

审核 | 周晓玲教授

参考文献（上下滑动查看）

[1] Am J Kidney Dis. 2017; 69（1）: 117-128.

[2] 血液泄流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识.

[3] Unruh ML, Larive B, Eggers PW, et al. The effect of frequent bemodialysis on self-reported sleep quality: Frequent Hemodialysls Network Trials. Nephrol Dial Transplant. 2016;31（6）:984-991.