在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上,来自宁夏医科大学总医院的周晓玲教授分享了「 透析患者睡眠障碍的管理策略 」相关最新的研究成果和临床经验,为肾脏病伴睡眠障碍的患者提供了诊疗依据。

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睡眠障碍定义及分类

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定义

睡眠障碍是一种身体功能障碍,表现为睡眠、觉醒过程中的各种功能紊乱。

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分类

根据国际睡眠疾病分类第三版(ICSD - 3),睡眠障碍的种类包括:失眠、睡眠相关呼吸障碍、中枢性嗜睡障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍、其他睡眠障碍

不同类型的睡眠障碍常常同时存在,其中失眠障碍和睡眠相关呼吸障碍最常见。

失眠

定义:尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境,患者对睡眠时间和/或质量不满足,并影响日间社会功能的一种主观体验。

表现:入睡困难(入睡潜伏期超过 30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数 >2 次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于 6.5 h),同时伴有日间功能障碍。

睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)

定义:夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒或自觉憋气,日间明显嗜睡,口干,记忆力下降等。

病因:可能与尿毒症肌病和神经病变、体液超负荷、微炎症状态、代谢性酸中毒或患者服用镇静催眠药物等相关。

分级:呼吸暂停低通气指数(AHI)由睡眠期间呼吸暂停和低通气的总数除以睡眠总小时数确定。5~15 为轻度呼吸暂停,15~30 为中度呼吸暂停,大于 30 为重度呼吸暂停。

不宁腿综合征(RLS)

定义:是一种感觉 —— 运动障碍性疾病

临床特征:静卧或者夜间睡觉时出现不可抗拒的两腿酸、麻、胀、疼、冷等各种感觉不适,患者会通过按摩腿部肌肉,或者反复下地行走来解除病痛。

病因:可能的机制有多巴胺功能失调、代谢异常(铁、钙、磷、甲状旁腺激素、同型半胱氨酸等)、炎症和氧化应激。

继发:多见于神经系统疾病(如脑卒中、脊髓疾病、帕金森病阿尔茨海默病)、铁缺乏、妊娠或慢性的肾功能不全有关。

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透析人群中的睡眠障碍

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流行病学

研究表明,睡眠障碍在透析人群中的发病率相当高,范围通常在 50% 至 80% 之间。其中,失眠最为常见,而睡眠呼吸暂停综合征的发病率则在 50% 至 70% 不等。此外,超过 60% 的人群存在不同程度的不安腿综合征(RLS)。

图 1 睡眠障碍在透析患者人群中的发病率

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可能原因

(1)治疗相关因素

过早停止透析、治疗期间产生的细胞因子、液体电解质和酸碱平衡迅速变化、褪黑素异常、体温调节异常、药物。

(2)生活方式因素

咖啡摄入过量、吸烟、不良睡眠习惯。

(3) 心理因素

焦虑、抑郁、压力、担忧。

(4)与疾病相关的因素

总体健康状况、共病状况、贫血、尿毒症症状、代谢变化、神经递质产生的变化。

(5)人口统计学因素

年龄增加、男性、白种人更具易感性。

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评估方法

(1)主观评定方法

匹兹堡睡眠质量指数、Epworth 睡眠评分法和柏林问卷调查等。

(2)客观评定方法

多导睡眠监测 (PSG)、睡眠中心外睡眠监测 (OCST) 和多次睡眠潜伏期试验 (MSLT)。

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透析患者睡眠障碍的管理

目前对于透析患者睡眠障碍治疗没有达成共识,需要根据不同睡眠障碍类型予以不同处理。

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非药物治疗

(1)睡眠卫生

修改影响睡眠的行为、环境和生活方式因素。例如:避免摄入咖啡因和酒精;睡前避免刺激性活动;保持卧室黑暗和安静;增加锻炼;白天避免打盹。

(2)睡眠限制

增强睡眠驱动力和稳定昼夜睡眠 —— 觉醒周期(CSWC)。例如:估计每晚实际睡眠时间,并减少床上时间至该数字(不少于 5~6 小时),随着睡眠效率提高,逐渐增加床上时间。

(3)刺激控制

加强床与睡眠之间的联系。例如:避免打盹;确定醒来时间;只有困了才上床;如果醒着超过 20 分钟,离开床;床只用于睡眠和亲密关系。

(4)认知疗法

纠正关于睡眠的功能障碍性信念,以帮助减少睡眠时间焦虑。例如:冥想/正念;肌肉放松;呼吸技巧;生物反馈;想象。

(5)物理治疗

光照治疗、重复经颅刺激治疗、经颅直流电刺激治疗、生物反馈疗法等。

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药物治疗

治疗原则:在病因治疗认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上,酌情给予镇静催眠药物,需要考虑患者个体化按需、间断、滴定给药,给药一般不超过 4 周。

(1)西药

苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类苯二氮卓类受体激动剂 (扎来普隆、唑吡坦和艾司佐匹克隆) 、褪黑素。

(2)中医治疗

中药、针灸、按摩、健体操等。

表 1 肾功能衰竭患者失眠的药物治疗

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全文总结

(1)透析患者睡眠障碍发生率高。

(2)透析患者睡眠障碍主要类型:失眠症、睡眠呼吸障碍、不宁腿综合征。

(3)透析患者睡眠障碍的影响因素:肾性因素、透析相关因素、非肾性因素。

(4)透析患者睡眠障碍诊断:睡眠问卷调查和/或多导睡眠监测等。

(5)透析患者睡眠障碍治疗原则:睡眠卫生与健康教育,必要时联合药物治疗。

整理 | 一一

审核 | 周晓玲教授

参考文献(上下滑动查看)

[1] Am J Kidney Dis. 2017; 69(1): 117-128.

[2] 血液泄流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识.

[3] Unruh ML, Larive B, Eggers PW, et al. The effect of frequent bemodialysis on self-reported sleep quality: Frequent Hemodialysls Network Trials. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(6):984-991.

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