動靜脈內瘺血栓的預防與處理策略

对于透析患者来说，血管通路就是生命线，动静脉内瘘是极佳的血管通路，而血栓形成是导致动静脉内瘘功能丧失的主要原因之一，掌握其预防和处理是肾内科医生重要的 「 基本功 」。

在 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上，来自河南省人民医院肾内科的曹慧霞教授带来了主题为「 动静脉内瘘血栓的预防与处理策略 」的精彩分享。丁香园特将精粹内容整理归纳。

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动静脉内瘘血栓概况

血栓形成导致 65%～85% 的动静脉瘘永久废弃，人工血管移植物内瘘（AVG）血栓形成的发生率约 0.5～2.0 次/年，自体动静脉内瘘（AVF）血栓形成的发生率是 0.1～0.5 次/年。

动静脉内瘘血栓形成的特点

（1）好发部位

AVF：一般局限在吻合口附近

AVG：可累及人工血管的全程

（2）临床表现

内瘘原有的震颤或搏动消失

内瘘杂音消失

静脉变硬，不能被压瘪

可伴有局部红肿疼痛

（3）影像学检查

超声检查：内瘘主干低弱回声填充，管腔不能被压瘪，彩色多普勒血流信号消失

CTA 或 DSA：造影剂不能通过或局部瘀滞

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动静脉内瘘血栓的危险因素

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血栓形成三要素（Virchow 三要素）

血流瘀滞 ——flow

血管壁损伤 ——vasculature

血液成分变化 ——blood

（1）血流动力学异常

血管通路狭窄是血流动力学变化的主要原因，几乎所有内瘘血栓形成都与血管通路狭窄有关。

（2）血管内皮损伤

血管壁剪切力异常；穿刺针损伤；氧化应激；尿毒症毒素刺激等因素。

（3）血液成分变化

血小板过度活跃；t-PA 降低；蛋白 C 抗体、蛋白 S 抗体；心磷脂抗体；高同型半胱氨酸血症；高脂血症等因素。

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内瘘血栓形成相关危险因素

人工血管移植物内瘘、年龄、女性、C 反应蛋白、瘘管部位（远端）、高血压、血循环 CD34+KDR+细胞数量和促红素使用是动静脉内瘘血栓形成的独立危险因素。

（1）人工血管移植物内瘘血栓发生率高。

（2）低血压易出现血流瘀滞，从而导致血栓形成。

（3）促红细胞生成素（EPO）使用可能导致动静脉内血栓风险增加，但其相关性目前仍有争议。

从医护患三方归纳内瘘血栓形成的危险因素

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动静脉内瘘血栓诊断和预防

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诊断

应对动静脉瘘进行常规临床监测，从临床症状、体格检查、透析充分性等方面综合评估，如发现内瘘震颤、杂音、波动变弱或消失，应及时行超声检查、CTA、血管造影。

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预防

指南对于预防血管狭窄及血栓形成的观点如下：

（1）AVF

建议使用辅助远红外线治疗改善 AVF 初级通畅率。

不推荐常规使用 ω-3 脂肪酸（鱼油）或阿司匹林预防 AVF 血流功能不良。

没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦贝来减少 AVF 干预或血栓形成。

没有足够的证据推荐使用氯吡格雷、前列环素来改善 AVF 通畅率。

（2）AVG

建议充分权衡获益和风险后，联合使用双嘧达莫（200 mg Bid）和阿司匹林（25 mg Bid），有助于改善 AVG 的通畅率。

建议在新创建的 AVG 移植物患者中使用口服鱼油补充剂，以降低患者血栓形成及其他风险。

没有足够的证据建议使用口服鱼油补充剂来改善 AVG 长期通畅率。

没有足够的证据建议使用辛伐他汀和依折麦布来减少 AVG 干预和血栓形成。

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动静脉内瘘血栓的处理策略

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腔内治疗

适用于大多数 AVF 血栓新鲜且体量较小的患者。注意腔内治疗多不将血栓取出，要警惕栓塞并发症，肺、远端动脉栓塞、反常栓塞。

（1）手法按摩

（2）药物溶栓

（3）球囊导管辅助除栓

主要方法有 Fogarty 球囊取栓，PTA 球囊辅助除栓，球囊封堵血流后除栓，药物涂层球囊扩张等，PTA＋药物溶栓是治疗动静脉内瘘急性血栓形成安全、有效的方法，PTA＋超声引导下钻孔取栓与单纯 PTA 两种方式对 AVF 血栓的治疗效果相近。

（4）小切口辅助除栓

适应证：存在较大瘤样扩张伴或不伴陈旧血栓者。机械除栓因费用昂贵，在我国大多数中心尚未开展。

（5）机械除栓

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开放手术

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全文总结

（1）内瘘血栓形成可严重影响内瘘功能；

（2）内瘘血栓形成与狭窄密切相关；

（3）定期监测及时发现内瘘狭窄，给予适当预防措施可有效避免出现血栓事件；

（4）应根据内瘘类型、血栓性质和体量、合并的解剖异常等情况制定个体化血栓处理方案，同时注意去除病因/诱因。