早產嬰死亡事故 威院認有缺失

　　圖：威院日前發生嚴重醫療事故，一名早產嬰兒逝世，（左至右）兒科部門主管馮麗華、行政總監鍾健禮、副醫院行政總監／兒科顧問醫生張漢明昨日交代事件時鞠躬致歉。/大公報記者易曉彤攝

　　沙田威爾斯親王醫院的早產嬰死亡醫療事故，院方昨日公開交代事件時證實，護士為該名需輸強心藥的早產嬰換藥後，無開啟輸註管活栓，嬰兒被停藥50分鍾，苦撐12小時後離世。威院行政總監鍾健禮等三名高層人員在記者會上，向傢屬及公眾鞠躬致歉，承認臨床處理有缺失，無意逃避責任，但稱“不可以簡單指是人為錯誤”；護士輸註藥物需“三核五對”及“追溯”，但追溯指引並無寫明要檢查儀器的三向閥。

　　鍾健禮表示，院方已即時改善，要求醫護進行追溯過程時要檢查活栓，作為短暫措施堵塞漏洞。院方並已委任由香港中文大學醫學院前院長霍泰輝領導的7人根源調查委員，深入調查事件。涉事的四名醫生、護士年資分別超過10年與20年，現時均在休假。/大公報記者 易曉彤

　　威院兒科部門主管馮麗華表示，涉事嬰兒是“單絨毛膜雙羊膜”雙胞胎，媽媽懷孕16周時，兩個胎兒因血液分配不均，生長體型不對稱。威院由6月初起每日監測胎兒變化，6月12日（本周一），其中一個胎兒心跳不正常，院方遂安排緊急剖腹生產。嬰兒出生後立即轉送至新生兒深切治療部，由於早產嬰兒肺部未發育成熟，需插喉協助呼吸，心臟跳動功能不佳，血壓一直過低，醫護為嬰兒處方強心藥及腎上腺素。

　　雙胞胎一異常 急剖腹生產

　　6月13日凌晨3時，嬰兒持續低血壓，由於嬰兒隻能接受很少劑量的腎上腺素，兩名護士為嬰兒換上更高濃度的腎上腺素。其後嬰兒血壓下跌，在場醫護嘗試為嬰兒註射生理鹽水、進行腦部超聲波掃描冀找出血壓下跌原因。至3時50分，儀器因輸註管活栓未開啟而壓力過高，發出警報，護士發現活栓沒開啟，立即重開，持續註射腎上腺素後血壓有改善。早上9時，嬰兒血壓再次下跌，下午需加入另一種強心藥，惟嬰兒血壓未能維持，在下午約4時離世。

　　流程沒列明需檢查活栓

　　威院副行政總監張漢明表示，涉事輸註管是三向接頭，護士換藥時需關閉活栓，除下舊的輸註管，再馬上接駁新的，避免藥物漏走或有氣泡進入輸註管內。鍾健禮說，事件反映換藥流程出現問題，指引沒列明換藥時要檢查活栓是否開啟。至於為何指引未有提及，鍾健禮說，可能是因為覺得相關步驟簡單，毋須白紙黑字寫下去，“好正常，閂咗佢，駁返咪開返佢，所以無特別留意，以為一路都無事，但發覺原來以為一定會無問題的事，都會帶來不良後果。”

　　至於為何輸註管活栓未開啟，儀器50分鍾才響警報，鍾健禮說，涉事儀器當時正常運作，隻用瞭2至5年，年年有保養，是常見的儀器。惟相關儀器都會用在幼童與嬰兒身上，而早產嬰兒需要的藥物劑量太少，需要一段時間才能累積至特定的壓力水平，警報才響起。他說，會檢視能否提升相關儀器的敏感度。

　　涉事四資深醫護休假

　　鍾健禮稱，事發時兩名護士同時負責換藥，分別是為嬰兒換藥的主理護士，以及監察換藥的資深護士，兩人年資均超過20年。而2名救治醫生分別是駐院醫生及副顧問醫生職級，均有逾10年醫治初生嬰兒經驗。四人現時情緒相當受困擾，正在休假。

　　鍾健禮表示，傢屬對事件表達非常不滿，如要進一步追究，院方一定會承擔責任，並繼續為傢屬提供情緒支援。他又稱，早產嬰的疾病很復雜，“涉事的新生嬰身上亦有很多喉管，死亡可以有很多成因，院方絕對無意逃避責任。”院方已委任根源調查委員會，8星期內提交報告。