“院長們都想把產科關瞭”，產科滑落在繼續

2024年2月1日，浙江江山市中醫院產科部分關停；1月6日，廣州中醫藥大學金沙洲醫院產科關停。產科關停潮已持續兩年多，2022年全國關閉幾十傢醫院產科，2023年浙江寧波、河南鄭州、安徽蚌埠、江蘇新沂、廣西來賓等地均有醫院停止相關業務。

與此對應的是生育率持續下降。2016年“二胎政策”小高峰後出生人口量逐年下降，跌幅3.5%-18.1%不等。2023年全國出生人口902萬人，人口自然增長率跌至-1.48‰。

2月28日，知名婦產科專傢、上海市第一婦嬰保健院教授段濤在網絡發聲：“救救產科！”

作為經歷瞭中國產科學科發展黃金時代的醫生，段濤目睹瞭過去八年間產科的滑落。在他的講述中，產科困境不止於出生率。首先，開產科是一件不劃算的事，收費低（如北京一臺順產/剖宮產手術四五千元），運行成本高，夜裡突然來一個孕婦，至少得配有兩個產房醫生、一個麻醉醫生、一個新生兒科醫生、兩三個護士；而在當前醫療考核體系中，產科又很吃虧，醫護做得越好，順產越多，順產越多，績效越低。於是，“院長們都想把產科關瞭”。

二胎政策放開時，段濤預估高峰期“頂多三年”，因為響應政策的一是體制內想生但過去沒法生的人，二是年齡偏大、早年生過一胎的人，並不是現在的年輕人——現在的年輕人“說自己兒女雙全，說的是他們有貓有狗。他們連婚都不想結，更別說生孩子瞭”。

去年的生育率谷底出現在9月和10月，分娩率比以往下降至少30%-40%——“倒推的話，2022年12月很多人都‘陽’瞭。”

以下是他對鳳凰網的講述：

現在很多醫院的產科、新生兒科的病房空瞭一大半，院長們都想把產科關瞭。即便關不瞭，也都在縮減床位，“半死不活”的。

前段時間，上海浦東新區的一些產科主任們在一起開會，讓我講講產科轉型的事情。有一個做瞭二十多年的產科主任起來發言。她在一傢綜合性醫院工作，最近醫院裝修，院長趁機把產科整體關閉瞭。她說到一半就哭瞭，二十幾年瞭，我隻會做產科，我也熱愛產科，你讓我轉哪裡去？大傢都垂頭喪氣的，不知道該怎麼辦。

產科已經進入瞭下行的通道，還不知道何時會見底。這距離2016年的出生人口高峰（指2000年以來），才不過八年的光景，產科就經歷瞭從擴張到被砍掉的“塌方”過程。

“全面二孩”政策是2016年1月1日實施的。那一年出生瞭1786萬人，的確是“一卡難建”“一床難求”。一位在北京的朋友懷孕瞭，去瞭幾傢醫院都建不上卡，打電話給我，讓我找北京的醫院問問。

我那會兒是上海市第一婦嬰保健院院長。那年一婦嬰的分娩量接近3.4萬例，這在全國都是相當高的。我們當年還“踩瞭剎車”，否則一婦嬰的分娩量得超過4萬。

一個同事來找我說，需要“限卡”瞭，意思是限制新的孕婦在我們院建卡做產檢以及日後分娩。我一開始有點糾結，就去現場，一看，孕婦生完孩子睡在走廊，緊張到這種程度。患者的就醫體驗非常不好，也不安全。

我們醫院那時有90多位產科醫生。醫護之間有一個說法叫“閉經指數”，是說年輕的住院醫生要輪崗，她們一輪到產科就不來月經瞭，一回到婦科又正常瞭，工作強度和壓力已經如此瘋狂瞭。醫護太辛苦，也會增加醫療事故的隱患。我們決定“限卡”。

結果還被人投訴到市政府去瞭。二胎政策放開，產科床位跟不上，老百姓就會有意見，各種渠道去反映。我記得有次開人代會，時任上海市委書記在會上破天荒地講產科建卡的事情，什麼大卡小卡，多少床位，他都一清二楚。大傢開玩笑說這是市委書記第一次來講產科，所以當年從政府到百姓都非常關註這個事。

正常情況下，院長們都希望多做婦科，婦科比產科的麻煩少，收入還高。而且，如果醫院想擴大某科室的床位，衛健委未必允許。而那一年，政府迅速做瞭決定，要求醫院增加產科床位，不僅從婦科這邊挪過去瞭一部分床位和醫生，也投入瞭一定的資金支持。當年是政策紅利幫助大傢解決瞭問題。

二胎政策放開時，我覺得高峰期頂多就三年。

當年誰想生？一是體制內想生、過去又沒辦法生的人，二是年齡偏大、生過一胎的夫妻。政策放開前，廣東、河南、浙江等地一直有生兩娃、三娃的傢庭，所以想生的人一直在超生。

2016年的小高峰過去後，出生人口量逐年下降，到2023年是902萬，期間幾年是10%左右的跌幅。這些年，上海一婦嬰的分娩量在2.5萬-3萬例之間，2022年分娩量是2.6萬多例。龍年的數據可能會稍微抬一抬頭，但不會增加得如大傢想象中那麼多。

前些年，中國每年人工流產的數量大概在1000-1500萬例，近幾年維持在950萬例左右，這個數量一直和每年出生人口數量差不多。本身育齡女性的數量就在減少，所以出生人口和人工流產的數量相對會下降。選擇人工流產的人本來就不想生，都是意外懷孕的。

每年出生人口數量的變化，產科總是第一個感知到的，我們也是最容易受到生育率變化影響的科室。這個影響還會傳導到孕嬰童產業——中國母嬰產業規模4、5萬億人民幣，是一個相當大的產業。之後還會影響教育、培訓行業。很多的結構性變化都會發生，隻不過會花更長的時間顯現出來。

現在的年輕人說自己“兒女雙全”，說的是他們有貓有狗。他們連婚都不想結，更別說生孩子瞭。

經濟和社會發展是最好的避孕藥，這也是全球一致的情況。你看韓國，2023年的生育率是0.72。這個數字達到2.1，才能保持人口穩定。所以大傢在講說，到2100年，韓國人口將減少一半。

我理解年輕人的想法。年輕人都很喪，自己都不開心，我再帶一個孩子來這個世界上一起不開心？我想信心是最大的問題。

你可以選擇生，也可以選擇不生，這是最基本的權利，我完全尊重。我也會鼓勵那些想生孩子的人早點生，不然年齡越大，懷孕越難，流產率越高，畸形胎兒的發生率也越高。

疫情三年本就處在生育率的下行區間，基本是平穩的下降趨勢，沒有額外影響。不過，有一個很明顯的細節，在2023年的分娩量數據裡，9月和10月比往常下降瞭至少30-40%。倒推的話，2022年12月很多人都“陽”瞭，所以懷孕的人明顯下降。

關閉產科，和生娃的人少瞭有關，又絕不止於此。

產科最早的收費標準是按照鄉下接生婆的標準定價的，這是一種最古老的醫療手段。這些年產科的收費雖有提升，漲幅有限。比如北京的生育保險順產或剖宮產是四五千塊錢，現在去醫美做個熱瑪吉就要上萬瞭。

為什麼試管嬰兒的價格很高？這是上世紀80年代左右引進來的，技術、藥物，甚至穿刺針都需要進口，價格也是按照美國的標準來定的。它是跟國際接軌的。美國雖然生的也少，產科卻可以活得挺好，因為他們產檢、生孩子很貴，養得起醫生。

產科的運行成本又很高。像外科，晚上除瞭急診室，不需要那麼多醫生，而產科24小時都有人值班——隨時有孕婦生產，胎兒自然發動的話，晚上出生的比白天多。

夜裡突然來瞭一個孕婦，要生瞭，至少得有兩個產房醫生、一個麻醉醫生、一個新生兒科醫生、兩三個護士吧。要維系產科24小時運轉，護士、助產士需要兩班倒或者三班倒，怎麼也得有十幾個人才排得過來。

孕婦順產的平均時長是十幾到二十個小時，這麼多醫護陪著，收費隻有幾千元。現在分娩量下降瞭，這個成本怎麼都回不來，所以開產科很不劃算。

產科的風險非常高。身體健康的孕婦生產，也可能會出現產後大出血、羊水栓塞、子宮破裂。如果是危急重癥孕婦，比如妊娠合並高血壓、糖尿病，那專科醫院處理起來就很麻煩。一旦她的病情加重，要麼把病人轉走，要麼請綜合醫院的醫生來會診。如果發生意外，免不瞭有醫療糾紛，醫院、科室都要賠償，甚至當事醫生也要按比例賠。所以我們會讓有內外科合並癥的孕婦去綜合醫院做產檢和分娩。

一個孕婦能否平穩地順產，是很考驗醫護團隊的工作能力的。如果孕期管理、分娩管理得不好，孕產婦會有很多的並發癥，也會發生大搶救，受罪的是孕產婦。普遍觀念卻是，順產是人傢自己生的，跟你醫生沒關系。那醫生哪來的績效呢？

有些醫院的產科為瞭增加收入，會鼓勵手術。做一個剖腹產手術也就半個小時，醫生還有績效，手術量也上去瞭。一些原本可以順產的孕婦，就被拉去手術臺瞭。

如今，全國的三級公立醫院都面臨國傢衛健委的綜合考核，俗稱“國考”。這是壓在產科頭頂的另一重壓力。

“國考”鼓勵大醫院、三級醫院要做大做強，希望醫院能看更多的疑難雜癥，做更多的高難度手術，最重要的兩個指標是CMI指數（收治病例的疑難復雜程度）和四級手術（高難度系數手術）。有些醫院遇到CMI指數比較低的手術，比如闌尾炎、膽囊炎、胃潰瘍，就會鼓勵患者去二級醫院或者其他醫院就診。

一開始大傢也不大重視“國考”。然而“國考”成績會和醫院的財政補貼、醫保基金撥付、績效工資總額掛鉤，還會影響申報國傢醫學中心等項目；有的地方政府會拿“國考”結果來考核院長，你不行，就把你換掉。

產科在“國考”中很吃虧。產科的CMI指數很低——越是正常分娩，CMI指數越低，隻有可憐的不到1。產科的四級手術更是罕見，比罕見病還要罕見。

我們國傢還有一個婦幼保健體系，這是國傢衛健委婦幼司提出來的。它的發展目標和“國考”是反著的。它希望產科要保證母嬰安全，降低孕產婦的發病率、死亡率和並發癥的發生率，鼓勵順產。

那麼產科做得越好，順產越多，越符合婦幼司的要求，越在“國考”上虧。你說聽誰的？

現在醫療系統還有一個醫保控費的長期政策。醫保控費的原則是降費，比如整個城市區域裡，順產、剖腹產的費用是多少，給一個平均數，然後要求每年的費用平均數要下降。產科本身的利潤就很低，再降的空間很小。院長一算，不劃算，可能就關掉產科瞭。

越是復雜的多臟器手術，醫院越可能虧損。做瞭那麼復雜的手術，醫保還不給你錢，醫院不就虧瞭嗎？怎麼運營得下去呢？

所以“國考”和醫保控費之間也會打架。它們關註的重點不一樣，考核指標不一樣。上面千條線，下面一根針，所有的線往一個針眼裡穿，你看你咋穿？現在院長都是走鋼絲，找平衡，想辦法把這些指標都打下來。

前一段時間開會，我遇到瞭我的大學同學，北京大學第一醫院產科楊慧霞教授。我們還在感慨，我們六零後這代產科醫生算是趕上瞭產科發展的黃金時代。我們經歷瞭改革開放，經歷瞭人口增長，還趕上瞭國際間的學術交流的蜜月期。這些都是時代紅利。

雖然我們剛起步的時候大傢都看不起產科，但是接過老一輩產科專傢的接力棒以後，中國產科的學科發展在我們手裡發展到比較高的水平。學科水平不斷地提升，學術地位也得到瞭國際同行的認可，大傢可以非常平等地討論很多事情，交流合作很順暢。

很辛苦，但是我們做到瞭。可是，下一代產科人該怎麼辦？不能說讓所有的產科醫生就是奉獻精神。當下的各種形勢都不利於產科的發展，他們去哪兒呢？

目前看來，受影響最大的是普通綜合醫院的產科和二級專科醫院的產科。因為大多數老百姓還是首選頂尖的婦產專科醫院。疫情期間，對於婦幼專科醫院來講是個好機會，當時很多綜合醫院也是新冠定點醫院，需要接收新冠病人，大傢誰敢去綜合醫院生孩子。

區級的婦幼保健院承擔著政府職能，倒是關不瞭，空出來的床位要麼改成婦科，要麼也需要轉型。

至於產科人員的未來，一是內部消化，轉去婦科。這對於年輕醫生還好說，年紀大的醫生就不好轉。現在醫生都要執照的，再讓她從頭學，能力和精力跟不上。

另外，一些婦幼保健院現在也開設月子中心，價格相對低廉，還是醫療級別的。還有一些醫生轉型做產後康復、私密整形。剖宮產手術普遍就三四千塊錢，做一個私立醫院的美容縫合就要上萬瞭。

過去一二十年裡，我們國傢醫改的一個重要方向是保障、提高縣域的醫學水平，做到“大病不出縣”。政府在相關的投資建設時，會在縣裡面建設三個醫院，縣中心醫院或人民醫院，縣中醫院，以及縣婦幼保健醫院。

縣級醫院沒有病人，就虹吸下級醫院。如果一個孕產婦是高危患者，有的縣級醫院就規定，這類患者必須轉到我這裡。這本身是一種分級分類分層管理的方式，所以縣醫院下一層的那些產科也會受到影響。

私立醫院的日子也不會好過，特別是莆田系醫院。選擇去私立醫療機構分娩的人口比例不會有大的波動，甚至還會減少，大傢手裡都沒錢瞭。公立醫院至少有國傢兜著底，私立醫院的資本撐不住的時候，隻能關門。醫生們誰還敢輕易離開公立醫院？

當大傢都缺病人，就得“搶病人”。公立醫院最為人詬病的是服務體驗差，所以現在要提升服務水平。

我不希望產科最後復制兒科當年的情況。兒科醫生緊缺的問題已經持續瞭好多年，孩子看病大排長龍，傢長投訴、媒體曝光、人大代表呼籲，政府也出臺過相關政策。後來還有領導說，讓內科醫生出來幹兒科。哪是那麼簡單的？這不是培訓一兩天就行的，這是不負責任的做法。

現在催著大傢生，到時候真有人開始生瞭，產科醫生都流失瞭，咋辦？再呼籲醫生折騰回來做產科？

我們給產科創造好的條件，讓產科回歸到正常的價格體系、考核體系和學科支持體系裡，形成一個自我支持的發展方式，能夠存活下去，而不是老是靠政策給予補貼，這樣永遠搞不好。