最新！2024 ADA 糖尿病診療標準頒佈，更新要點一文匯總

2024 版 ADA 糖尿病診療標準（以下簡稱為 ADA 指南）正式發佈，新指南進行瞭推薦的更新、措辭的修改以及證據的補充，這裡選擇瞭較有臨床借鑒意義的更新內容展開介紹。

1

糖尿病診斷與分類

增加圖 2.1，為疑似 1 型糖尿病的成人患者的診斷提供結構化框架。

增加推薦 2.8：

對於具有與 1 型糖尿病危險因素（例如，診斷時年齡較小、體重減輕、酮癥酸中毒或需要胰島素治療）的成人，建議采用標準化胰島自身抗體檢測對糖尿病進行分類。（E）

增加推薦 2.15a 和 2.15b：

如果患者正在服用糖皮質激素、他汀類藥物、噻嗪類利尿劑、抗 HIV 藥物和第二代抗精神病藥物等具有升高血糖風險的藥物，應考慮對患者進行糖尿病前期或糖尿病篩查。（E）

對於服用第二代抗精神病藥物的患者，在開始服藥時篩查糖尿病前期和糖尿病，並在開始用藥後 12 ~ 16 周或更早（如果有臨床指征）復查，後續每年篩查一次。（B）

增加推薦 2.17：

在急性胰腺炎發作後 3 ~ 6 個月內應對患者進行糖尿病篩查，此後每年復查；每年對慢性胰腺炎患者進行糖尿病篩查。（E）

對推薦 2.19 進行修改：

雖然由於敏感性低而不推薦將 HbA1c 作為囊性纖維化相關糖尿病（CFRD）篩查指標，但該指標已在臨床實踐中廣泛使用，且 ≥ 6.5% 符合 CFRD 診斷標準。（B）

2

糖尿病預防和延緩

增加推薦 3.2：

對於亞臨床 1 型糖尿病患者，大約每 6 個月使用 HbA1c 監測一次疾病進展，每年進行 75 g 口服葡萄糖耐量試驗（即測定空腹和 2 小時血漿葡萄糖）；根據基於年齡、自身抗體數量和類型以及血糖指標的個人風險評估結果來修改監測頻率。（E）

增加推薦 3.15：

對於年齡 ≥ 8 歲的 2 期 1 型糖尿病患者，應考慮輸註 Teplizumab-mzwv（該藥物已被批準用於延遲 2 期 1 型糖尿病的成人和8 歲及以上兒童的 3 期 1 型糖尿病發病）。（B）

3

降糖藥物

▍ 1 型糖尿病：

更新推薦 9.2：

對於大多數成人 1 型糖尿病患者來說，為最大限度地降低低血糖風險，胰島素類似物（或吸入胰島素）優於註射人胰島素。（A）

增加推薦 9.3：

建議成人 1 型糖尿病患者盡早使用 CGM，以改善血糖水平和生活質量，並最大限度地減少低血糖。（B）

增加推薦 9.4：

所有成人 1 型糖尿病患者均應考慮使用自動胰島素輸註（AID）系統。（A）

增加推薦 9.7：

應定期（例如每 3 ~ 6 個月）重新評估胰島素治療方案和胰島素應用情況，並進行調整。（E）

▍ 2 型糖尿病：

更新推薦 9.14：

成人 2 型糖尿病患者在治療開始時可以考慮早期聯合治療，以縮短達到個體化治療目標的時間。（A）

增加推薦 9.15：

對於無心血管和/或腎臟疾病的成人 2 型糖尿病患者，藥物治療應同時實現個體化血糖和體重目標。（A）

增加推薦 9.16：

對於未達到個體化血糖目標的成人 2 型糖尿病患者，後續降糖藥物的選擇應考慮個體化血糖和體重目標，其他代謝合並癥的存在，以及低血糖風險。（A）

增加推薦 9.17：

對於尚未實現個體化體重目標的成人 2 型糖尿病患者，建議采取額外的體重管理幹預措施（如酌情加強生活方式管理，結構化體重管理計劃，藥物或代謝手術）。（A）

更新推薦 9.18：

對於合並或伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性腎臟病（CKD）高風險的成人 2 型糖尿病患者，治療計劃應包括可降低心血管和腎臟疾病風險的藥物（如SGLT-2 抑制劑和/或 GLP-1 受體激動劑），用於血糖管理和全面降低心血管風險。制定方案是不論 HbA1c 高低 ，並考慮個體特異性因素。（A）

增加推薦 9.19：

對於患有心衰（射血分數降低或保留）的成人 2 型糖尿病患者，建議使用 SGLT-2 抑制劑進行血糖管理，預防心衰住院事件。（A）

增加推薦 9.20 和 9.21：

9.20 對於患有 CKD 的 2 型糖尿病成人（eGFR 20 ~ 60 mL/min/1.73 m² 和/或蛋白尿），應使用 SGLT-2 抑制劑來最大程度地減少 CKD 的進展，減少心血管事件發生率以及心力衰竭住院率的減少；但當 eGFR < 45>2時，SGLT-2 抑制劑的血糖益處會降低。（A）

9.21 在患有 2 型糖尿病和晚期 CKD（eGFR < 30>2）的成人中，GLP-1 受體激動劑是血糖管理的首選，因為其低血糖風險較低，且可以減少心血管事件。（B）

更新推薦 9.22：

對於患有 2 型糖尿病的成人，如果有證據表明持續分解代謝（例如不明原因的體重減輕），存在高血糖癥狀，或者當 HbA1c >10% 或血糖 ≥ 16.7 mmol/L 時，無論背景降糖方案或疾病階段如何，應考慮應用胰島素。（E）

更新推薦 9.23：

若患者需接受註射治療，相比於胰島素，建議優先考慮 GLP-1 RA 或 GIP/GLP-1 雙受體激動劑。（A）

更新推薦 9.24：

如果使用胰島素，建議與 GLP-1 RA（包括 GIP/GLP-1 雙受體激動劑）聯合治療，以提高成人 2 型糖尿病患者的降糖作用，以及體重和低血糖風險獲益。在新增或增加 GLP-1 RA 或 GIP/GLP-1 雙受體激動劑劑量時，應重新評估胰島素劑量。（A）

更新推薦 9.25：

對於患有 2 型糖尿病的成人，在開始胰島素治療後（除非有禁忌癥或不耐受），可以繼續使用降糖藥物，以獲得持續的血糖和代謝益處（即體重、心臟代謝或腎臟益處）。（A）

增加推薦 9.26：

為瞭最大程度地降低 2 型糖尿病成人開始胰島素治療時低血糖的風險和治療負擔，建議重新評估低血糖風險較高的降糖藥（即磺脲類和美格列奈類）的需求和/或劑量。（A）

4

合並癥的評估

增加推薦 4.9 ~ 4.14，納入骨健康的定期評估和治療：

4.9 應根據危險因素和合並癥對老年糖尿病患者進行骨折風險評估。（A）

4.10 每 2 ~ 3 年使用雙能 X 射線吸收法監測患有糖尿病的高危老年人（年齡 > 65 歲）和患有糖尿病合並多種危險因素的年輕個體的骨礦物質密度。（A）

4.11 臨床醫生在選擇降糖藥時應考慮對骨骼健康的潛在不利影響。建議優先使用經證實對骨骼安全的藥物，特別是對於骨折風險較高的患者。（A）

4.12 對於骨折風險較高的糖尿病患者，血糖管理目標應個體化（C）。優先使用低血糖風險較低的降糖藥物，以避免跌倒。（E）

4.13 建議糖尿病患者通過飲食或補劑方式攝入鈣和維生素 D，以確保其滿足每日建議的攝入量。（B）

4.14 對於骨密度低（T 值 ≤ −2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者，應考慮使用抗骨吸收藥物和骨合成代謝藥物。（B）

此外，本部分還討論瞭最近提出的脂肪變性肝病命名的變化，文中保留瞭非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎的術語。

5

生活方式管理

增加推薦 5.13：

推薦糖尿病前期和糖尿病患者的飲食原則為攝入非淀粉類蔬菜、完整水果、豆類、全谷物、堅果/種子和低脂乳制品，並盡量減少肉類、含糖飲料、糖果、精制谷物和超加工食品的攝入。（B）

更新推薦 5.20：

建議糖尿病患者考慮采取地中海飲食模式，地中海飲食模式富含單不飽和脂肪和多不飽和脂肪以及長鏈脂肪酸，如多脂魚、堅果和種子，以降低心血管疾病風險（A）並改善葡萄糖代謝（B）。

此外增加關於宗教禁食的小節，並引入瞭時間營養的概念（進食對晝夜節律的影響）。

此外，更新推薦 5.36、推薦 5.39、推薦 5.40、推薦 5.41、推薦 5.51 等糖尿病患者心理健康的相關內容。

6

低血糖

增加推薦 6.8a 和 6.8b，闡明在哪些臨床情況下適合停用糖尿病藥物：

6.8a 對於低血糖高風險個體，在個體化血糖目標范圍內，減少引起低血糖的藥物（胰島素、磺酰脲類或美格列奈類），或改用低血糖風險較低的藥物類別。（B）

6.8b 在個體化血糖目標范圍內，對治療的危害和/或負擔可能大於益處的個體減少降糖治療。（B）

增加推薦 6.11d：

建議低血糖高危人群使用持續葡萄糖監測（CGM）。（A）

增加表 6.7，總結低血糖預防的組成部分及其推薦頻率：

7

肥胖治療和體重管理

指南擴展瞭推薦 8.2a、8.2b 和 8.3，納入 BMI 以外的人體測量值（即腰圍、腰臀比和/或腰高比），從而鼓勵對體脂質量和分佈進行個體化評估。

更新推薦 8.11a：

對已實現減重目標的人，建議長期（≥ 1 年）維持體重，建議持續監測體重（每周或更頻繁）和其他自我監測手段，並鼓勵定期體育活動（200 ~ 300 分鐘/周）。（A）

增加推薦 8.17：

對於糖尿病合並超重/肥胖的患者，首選藥物治療應為具有更大減重作用的 GLP-1 受體激動劑或 GLP-1/GIP 雙受體激動劑（司美格魯肽或替爾泊肽）。（A）

增加推薦 8.18：

為瞭防止治療惰性，對於那些未達到目標的患者，重新評估體重管理方案並通過其他方法（例如代謝手術、其他藥物和結構化生活方式管理計劃）強化治療。（A）

更新表 8.1，包括 FDA 最近批準的幾種肥胖藥物治療的價格變化。

8

心腎保護

更新推薦 10.12：

推薦在開始使用 ACEI、ARB、鹽皮質激素受體激動劑或利尿劑治療後 7 ~ 14 天內監測血清肌酸酐/估計腎小球濾過率和鉀。（B）

增加推薦 10.24：

對他汀類藥物治療不耐受的糖尿病患者伴無已確定心血管疾病的患者的 bempedoic 酸治療。（A）

增加推薦 10.28b：

推薦將 PCSK9 抑制劑聯合單克隆抗體治療（A）、bempedoic 酸治療（A）、或 PCSK9 抑制劑聯合 inclisiran siRNA（E）治療作為替代降膽固醇治療。

更新推薦 10.42a：

對於射血分數保留或降低的 2 型糖尿病合並心力衰竭患者，建議使用 SGLT-2 抑制劑（包括 SGLT-1/2 抑制劑），以降低心力衰竭惡化和心血管死亡的風險。（A）

此外，增加推薦 10.45a ~ 10.45e，描述糖尿病和心力衰竭患者的治療方法，包括專業團隊的作用和預防心力衰竭進展和住院的藥物方法。

更新推薦 11.4a：

對於患有糖尿病和高血壓的非妊娠患者，對於尿白蛋白中度升高（UACR 30 ~ 299 mg/g）的患者，建議使用 ACEI 或 ARB（B）；對於尿白蛋白嚴重升高（UACR ≥300 mg/g 肌酐）和/或 eGFR < 60>2 的患者，強烈建議使用 ACEI 或 ARB，以預防腎臟疾病的進展並減少心血管事件（A）。

更新推薦 11.7：

對於非透析依賴性 G3 期或更高級別 CKD 患者，膳食蛋白質攝入量的目標水平應為每天 0.8 g/kg 體重（A）。因為蛋白質能量浪費是某些透析患者的主要問題，對於透析患者，應考慮每天 1.0 ~ 1.2 g/kg 體重的膳食蛋白質攝入量（B）。

增加圖 11.2，展示改善糖尿病和慢性腎病患者預後的整體方法：