冉興無教授：糖尿病足潰瘍的研究進展與診療經驗分享 | 2023 CDS

講者：冉興無 教授

糖尿病足是指糖尿病患者由於長期慢性高血糖導致下肢神經病變和（或）外周動脈病變引起足踝部以遠組織潰瘍或破壞，伴或不伴有感染。約 15% 左右的糖尿病患者在一生中會出現一次足部潰瘍，而糖尿病足潰瘍是導致患者生活質量顯著下降甚至過早死亡的主要原因之一。糖尿病足潰瘍的愈合和預後是臨床關註的重點。

在 2023 年 11 月 22 日 ~ 25 日召開的中華醫學會糖尿病學分會第二十五次全國學術會議中，來自四川大學華西醫學院的冉興無教授就話題《以創新促發展，應對日益增多的糖尿病難治性足潰瘍》進行瞭精彩演講。會後，我們有幸邀請到冉教授為我們進一步分享糖尿病足潰瘍的研究進展和臨床診療經驗。文字稿現整理如下，完整視頻可查看視頻號。

#1

糖尿病足潰瘍研究進展及展望

臨床對糖尿病足潰瘍的預後提出瞭重新思考。既往不論是國內還是國外，對糖尿病足潰瘍的關註主要局限於創面的愈合和保肢率，但近期提出亦應關註如何減少心腦血管事件的發生，延長病患的壽命。

近期一項研究發現（COMPASS 研究），對於糖尿病足潰瘍患者，尤其是缺血性足潰瘍患者，在阿司匹林的基礎上，加用利伐沙班，可減少整體 3P-MACE，同時可降低惡性肢體事件的發展。

另一項研究（VOYAGER PAD 研究）也發現，在糖尿病下肢血管幹預後（如人造血管或靜脈旁路）的患者，在阿司匹林治療的基礎上加用小劑量利伐沙班，利伐沙班顯著減少急性肢體缺血、外周血運重建和靜脈血栓栓塞事件，但僅在自體靜脈血管旁路組的效果顯著。提示對於住院患者，應在必要輸液時才輸液，且應註意高滲液體的使用規范，以保護靜脈血管。

為幫助糖尿病足病臨床醫生評估及幹預心血管危險因素，足病學組也打算發起一項類似研究。在進行心血管危險因素幹預時，既往多采用「雙抗」例如阿司匹林+氯吡格雷，效果弱於阿司匹林+抗 X 因子藥物（沙班類藥物）或直接抗凝血酶藥物。

冉教授強調，應重視糖尿病足病的預後，不僅要關註我們最終幹預的對象 —— 病足及創面，更應關註糖尿病患者本身的生存和生活治療，使創面的愈合和保肢真正具有意義。

此外，冉教授還分享瞭糖尿病足潰瘍相關的其他研究進展。例如法國一項技術利用有膜電極片的顏色變化，輔助判斷是否有病變，但該技術具體特異性尚不明確，且價格昂貴，在臨床上應用並不廣泛。但糖尿病的減壓鞋和減壓鞋墊是值得研究和推廣的，可避免更多患者出現足潰瘍。

創面治療方面的研究進展：

（1）幹細胞

既往使用的幹細胞多為自體幹細胞，目前僅有一款同種異體幹細胞在德國獲批上市，有望引進中國。

（2）外泌體

相比於外泌體，幹細胞受到更多國傢管控。但外泌體工業化提取較為困難，近期新加坡汐金公司的一項技術可對臍帶間充質幹細胞培養的外泌體進行批量提取，為外泌體療法用於創面愈合帶來希望。

（3）敷料

以蜂蜜、蘆薈等天然材料為原料進行敷料及藥品的研發。

#2

糖尿病足潰瘍診療經驗

首先應對潰瘍進行分類及定義：神經性、缺血性、神經-缺血性

通過 ABI 判斷下肢缺血程度，ABI > 0.9 為神經性。

（1）神經性潰瘍在實際操作中應註意以下幾點：

1）減負

應避免患肢負重。在我國最常見、最經濟的減負方式包括臥床、輪椅、拐杖。此外定制鞋由於特征明顯、易跌倒等原因，並未廣泛使用。

對於上肢力量尚可的患者，可以選擇使用拐杖；對於年齡更大的患者，可以使用手扶助行器，避免完全使用輪椅或臥床，以防止出現廢用性肌肉萎縮。

2）清創及抗感染

抗感染的前提是徹底地清創。足病醫生應進行進行規范化的學習和培訓，掌握清創 SOP，除瞭進行知識的學習外，必須到規范化的足病中心進修，親自操作。

3）適當的降糖、調脂、降壓

4）加強營養

應鼓勵患者（尤其是食欲低下者）進食易消化的食物，防止患者肌肉消耗、進一步消瘦。補充碳水之後，應註意血糖監測，及時采取胰島素等降糖措施。此外應註意微量元素和維生素的補充。

冉教授團隊的數據顯示，糖尿病足病患者維生素 D 缺乏率約 40%，維生素 D 不足及缺乏率約 90%。且維生素 D 的缺乏與糖尿病足潰瘍的遠期預後相關，維生素 D 缺乏者 5 年生存率明顯下降。因此臨床上應監測患者的維生素 D 水平。已發表的文獻顯示，糖尿病足潰瘍的患者維生素 C 亦缺乏，且維生素 C 與足潰瘍的愈合息息相關。

對於神經性潰瘍，在進行以上幹預後，多會很快愈合；對於缺血性足潰瘍，一般縣級醫院缺乏處理條件，應轉入大三甲醫院進行進一步治療。

（2）缺血性足潰瘍的處理：

1）加強營養、降糖、調脂，同神經性潰瘍

2）改善患者血供，包括支架置入術與血管旁路手術

3）清創和抗感染

進行溫和、簡單的清創，不能大清創；待血供改善後清創同神經性足潰瘍；進行藥敏試驗後抗感染治療

#3

總結與經驗分享

總結：

首先應區分潰瘍的性質，根據 SOP 操作，才能促進潰瘍的愈合。一般情況下認為足潰瘍是慢性創面，以 12 周愈合率判斷預後，但是臨床中也有在愈合快者（7 天）。

經驗分享：

對於患肢腫脹感染且血管好的足病患者，臨床上可使用高滲鹽水浸泡（175 g 食鹽+1 L 溫開水可配制 17% 左右的高滲鹽水），該高滲鹽水具有以下作用：① 除臭；② 抑菌；③ 消腫，減少血管受壓導致的缺血，恢復血供。

專傢信息

冉興無 教授

主任醫師，教授，博士研究生導師

四川省衛生廳學術技術帶頭人，四川省學術技術帶頭人，四川省衛生計生委領軍人才

四川省內分泌醫療質量控制中心業務主任

四川省糖尿病與代謝病臨床研究中心主任

現任四川大學華西醫院內分泌科主任、糖尿病足診治中心主任、創面修復創新中心主任

中華醫學會糖尿病分會常務委員及糖尿病足病與外周動脈疾病學組組長

中華預防醫學會組織感染與損傷預防與控制專業委員會副主任委員

四川省醫學會內分泌暨糖尿病專業委員會主任委員

四川省醫學會組織修復與再生專業委員會主任委員

✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考

本文首發於丁香園旗下專業平臺：丁香園內分泌時間

策劃 | 戴冬君

整理 | Su