主任提問：支原體肺炎，流感，新冠密集來襲，用不用激素？

近 1 個月來，兒科門診量大增，南方地區出現流感小高峰，流感與新冠混合感染增多，支原體感染也增多，X 線胸片或 CT 報告的肺炎病例明顯增加。

許多傢長講，孩子幾天不退燒，用激素就退燒瞭，要求醫生應用。有的傢長講，孩子咳嗽嚴重，用激素就馬上不咳瞭，要求醫生應用。

許多兒科醫生根據自己以往的臨床經驗，應用激素就退熱瞭，止咳瞭，效果不錯，於是兒科門診的靜脈滴註激素的病例量大增，尤其在基層醫院兒科。幾乎凡是肺炎的孩子，均靜脈滴註激素。

那麼，凡診斷肺炎，就應該應用激素嗎？凡持續發熱，就應該應用激素嗎？對於支原體肺炎，流感肺炎，新冠肺炎等肺炎，除瞭抗病毒、抗支原體、抗菌治療外，應用激素有什麼指征？

首先，應用激素應該權衡利弊。

糖皮質激素作用機制是什麼？大傢學過藥理學，糖皮質激素的主要作用，是抑制中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞等炎癥細胞的功能，抑制多種炎癥因子，抑制免疫反應。

當炎癥細胞因子風暴造成機體臟器和功能嚴重損害時，應用激素可抑制免疫反應，減少機體損害，應用激素的「利」大於「弊」。

對於一般普通病例，應用激素雖然可立刻改善癥狀，很快退熱，贏得傢長好感；但是，激素可降低機體免疫功能，減少機體消除病原體的能力，延緩疾病痊愈，這時應用激素會「弊」大於「利」。

個人經驗重要還是指南或專傢共識重要？

醫生個人經驗，往往有偏面性和主觀性。

例如，對於手足口病、皰疹性咽峽炎等 RNA 病毒感染，認為用抗 DNA 病毒的阿昔洛韋有效，完全不科學。

國內的指南或專傢共識，是根據許多臨床科研論文，尤其是循證醫學研究的結果，以及眾多權威專傢的經驗和國外的指南作出的，具有很高的科學性。

因此，對於支原體肺炎，流感肺炎，新冠肺炎等肺炎，是否應用激素，應該看看指南或專傢共識是如何講的。

01

支原體肺炎

2023 年國傢衛健委的《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》中講，糖皮質激素主要用於重癥和危重癥患兒 [1]。

重癥患兒必須符合下列表現中的任何一項：

① 持續高熱（39 ℃ 以上）≥ 5 天或發熱 ≥ 7 天，體溫高峰無下降趨勢。

② 出現喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。

③ 出現肺外並發癥，但未達到危重癥標準。

④ 靜息狀態下，吸空氣時指脈氧飽和度 ≤ 93%。

⑤ 影像學表現以下情況之一者：單個肺葉 ≥ 2/3 受累，存在均勻一致高密度實變或 2 個及以上肺葉出現高密度實變（無論受累面積大小），可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細支氣管炎表現；單肺彌漫性或雙側 ≥ 4/5 肺葉有細支氣管炎表現，可合並支氣管炎，並有黏液栓形成導致肺不張。

⑥ 臨床癥狀進行性加重，影像學顯示病變范圍在 24～48 小時進展超過 50%。

⑦ CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高。

危重癥患兒指存在呼吸衰竭和/或危及生命的嚴重肺外並發癥，需行機械通氣等生命支持者 [1]。

02

流感

2020 年中華醫學會兒科學分會呼吸學組的《兒童流感診斷與治療專傢共識》中，未推薦糖皮質激素的應用 [2]。

2022 年中國醫師協會急診醫師分會的《成人流行性感冒診療規范急診專傢共識》中講到，糖皮質激素的抗炎作用能夠有效減輕機體全身炎癥反應狀態，但可繼發侵襲性曲真菌感染，導致死亡風險明顯增加。

國內一項病例對照研究顯示，大劑量激素延長甲型 H7N9 病毒性肺炎患者病毒排毒時間，增加 30 天和 60 天病死率。

2018 年美國感染性疾病學會的流感指南推薦，除非有相關臨床指征，不常規推薦使用激素治療流感病例 [3]。

03

新冠病毒感染

2023 年國傢兒童醫學中心等單位專傢的《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專傢共識 (第五版)-應對奧密克戎變異株》中講，糖皮質激素使用須嚴格掌握適應證，對於氧合指數進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重癥和危重癥患兒，可酌情短期使用３～５天 [4]。

2023 年國傢衛生健康委員會的《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中講，對於氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的重型和危重型病例，酌情短期內（不超過 10 天）使用糖皮質激素 [5]。

04

社區獲得性肺炎

2019 年國傢衛生健康委員會的《兒童社區獲得性肺炎診療規范》中講，糖皮質激素不推薦常規使用。

存在下列情況之一者可考慮短期應用：重癥難治性支原體肺炎、A 組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征; 哮喘或有喘息 [6]。

出現以下任何一種情況為重癥：

① 一般情況差；

② 有意識障礙；

③ 發紺，呼吸增快 (嬰兒 ≥ 70 次/分鐘，1 歲以上 ≥ 50 次/分鐘)，輔助呼吸 (輔助呼吸 (呻吟、鼻扇、三凹征），間歇性呼吸暫停，氧飽和度 < 92>

④ 超高熱，持續高熱超過 5 天；

⑤ 有脫水征或拒食；

⑥ 胸片或胸部 CT 有 ≥ 2/3 或一側肺浸潤、多葉肺浸潤、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫；

⑦ 有肺外並發癥 [6]。

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策劃：張潔；排版：酒泗贛