急性下肢深靜脈血栓，絕對臥床還是盡早下床活動？

「李大夫，10 床老爺子依從性太差瞭，又不知道溜哪裡瞭，DVT 要絕對臥床，不能下地，吃喝拉撒都在床上，我宣教瞭無數次瞭，老人傢就是不聽……」

這個場景在病房裡不少見，但在越來越強調生活質量的大背景下 , 越來越多的急性深靜脈血栓（DVT）患者開始向醫生咨詢，是否要一直躺在床上？還是可以下地走一走 ? 作為主診醫師的你，如何解答？

01

你為什麼建議患者臥床？

原因一：臥床休息能減輕 DVT 臨床癥狀？

有學者 ^[1]將確診的 45 例 DVT 病人分為 A 組采用非彈性繃帶加壓並步行練習，B 組采用彈力襪加壓並步行練習，C 組臥床休息，均接受抗凝處理，結果示：A、B 組疼痛感以及下肢腫脹的消退速度比 C 組更快。這與 Liu 等 ^[2]研究的結果一致: 與臥床相比，早期下床活動可加速下肢血液的循環，避免血流瘀滯，更有助於緩解患肢腫脹等癥狀。因此，該問題的答案仍是存疑的。

原因二：臥床休息能降低深靜脈血栓後綜合征？

目前對 DVT 患者患深靜脈血栓後綜合征的研究較少。早先一項隨機對照試驗 ^[3]比較瞭 53 例 DVT 患者急性期臥床與加壓治療後離床活動對深靜脈血栓後綜合征發病率的影響，隨訪時長 2 年，結果示臥床休息並不能降低深靜脈血栓後綜合征發病率。因此，該問題的答案也是存疑的。

原因三：因為一直以來是這麼做的？

傳統理念上認為早期下床活動也許會使得栓子脫落，而後伴隨血流運行到其它組織器官，引發新的栓塞，因此過去的數十年中，DVT 患者一直被要求絕對臥床休息 10-14d，但這種理論缺少強而有力的事實依據來支撐，然而卻一直是部分臨床醫生所遵循的治療方案。循證醫學時代，應有更多的數據論證該理論。因此，該問題的答案也是存疑的。

02

臥床休息，可能會帶來什麼？

臥床可能無法帶來上文所述的臨床獲益，但它卻能導致我們不想看到的臨床結局：Virchow 三要素之一就是血流瘀滯，而臥床顯然會引起血流瘀滯，因此其本身就屬於 DVT 的高危因素。那麼，我們有理由擔心 DVT 患者絕對臥床時可能會導致血栓延伸。這樣的擔心並非杞人憂天：多年前就有研究發現 DVT 患者連續臥床 5 天以上，其血栓延伸率達 26%，而 2 天內活動者，血栓延伸率僅為 1%^[4]。

03

下床活動，你在擔心什麼？

我們最擔心的無非是 DVT 下床活動後可能導致 PE 的發生率增加。現代醫學早已進入循證醫學時代，而非「唯心論」：

1. 來自動物實驗的證據

齊浩山等 ^[5]通過對兔子建立下肢 DVT 模型，研究 DVT 在血栓形成的不同時期活動對肺栓塞的影響，結論是在抗凝治療的前提下早期活動並不增加肺栓塞的發生率；即使活動引起少量的血栓脫落，機體自身溶栓系統也會逐漸溶解血栓，不會增加肺栓塞風險。

2. 來自 Meta 分析的證據

孫建華等 ^[6]將 13 篇臨床對照研究進行 Meta 分析後發現，早期下床活動不會使得 DVT 進展，亦不會增加 PE 的發生率；翁艷秋等納入 9 篇 RCT 研究的 Meta 分析後結果同樣顯示, 早期下床活動不會導致 DVT 的肺栓塞發生率增加 ^[7]。

04

國內外指南如何建議？

我國 2008 年發佈的第一版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中曾推薦早期 DVT 患者抗凝治療的同時，應嚴格臥床休息，理由是防止血栓脫落，但之後的 2013 年發佈的第二版指南以及 2017 年的第三版指南裡均未對臥床休息做出推薦。

我國 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》建議，對於近端 DVT 與高危 PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風險，建議在充分抗凝治療之後盡早下床活動；對於遠端 DVT 與低危 PTE，建議盡早下床活動。

美國胸科醫師協會 2012 年制定的《抗栓治療及血栓預防指南》指出, 對 DVT 急性期患者在有效抗凝以及能夠耐受的情況下，應早期下床活動，且不會增加肺栓塞的發生。該指南在 2016 更新後仍建議 DVT 病人在有效抗凝的基礎上盡早下床活動。

歐洲心臟病學會在 2021 年發表的最新版《急性深靜脈血栓形成的診斷與管理的共識》中推薦：對於近端 DVT 患者可考慮立即（診斷後 < 24>

美國物理治療協會/APTA 於 2022 年發佈的循證臨床實踐指南《物理治療師在具有靜脈血栓栓塞風險或被診斷為靜脈血栓栓塞患者的管理中的作用》中推薦：對於診斷下肢 DVT 且處於抗凝治療水平的患者，應盡早開始活動，相比下床活動帶來的風險，臥床休息的風險更大。

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指南裡所指的「充分抗凝」到底是多充分？

國內外指南強調充分抗凝後可早期下床活動，但遺憾的是，指南裡並沒有給出「充分抗凝」的具體標準。有研究者建議使用低分子量肝素 24 h 後，也就是打兩針之後，即可下床活動（筆者在臨床實操中一直遵循此觀點）。另外，如果使用的是普通肝素，可參考 2018 版《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》: 使 APTT 在 24 h 之內達到並維持於正常值的 1.5~2.5 倍，即視為抗凝治療已達穩定水平；如果是華法林，INR 維持在 2.0~3.0（目標值為 2.5），即視為抗凝治療已達穩定水平。

寫在最後

DVT 急性期患者是應臥床休息還是早期下床活動一直是臨床爭論熱點。鑒於有眾多依據支撐 DVT 患者早期下床活動並不增加肺栓塞的發生率，同時可緩解患肢腫脹及疼痛、降低栓塞後綜合征、促進肢體功能恢復等。

因此，筆者更傾向於 DVT 急性期患者在藥物抗凝的基礎下、 血流動力學穩定以及患者耐受的情況下，盡早下床活動而非絕對臥床休息。或許還需要更高質量、更大樣本的多中心隨機對照試驗去答疑解惑，但至少從現在開始我們應該去關註和重視早期下床活動的理念。

本文作者：海南醫學院附屬瓊海市人民醫院 李達仕

排版：阿斯