本文作者：雲也
位置極深、受體血管嚴重硬化、供血血管不夠長，兩端血管已沒有接上的可能……
術前討論的備選方案，應該都用不上瞭！
一邊是手術臺上已經開顱、等待救命的患者，一邊是比預期惡劣太多的血管條件。王林知道，必須爭分奪秒，定下新的方案。
而術中的驚險，此刻的於芳（化名）無從得知——這是她時隔 1 年，再次與死神擦肩。
又是生死一線
上次生死一線是去年 8 月。
反復頭暈半年後，在被多傢醫院拒絕收治，在當地神經外科醫師的推薦下，47 歲的於芳前來浙江大學院醫學院附第二醫院神經外科就診，以腦血管病與顱底腫瘤為特色與專長的王林團隊接診瞭她。
檢查後醫生發現，於芳的右側大腦中動脈 M1 段有一巨大動脈瘤，直徑達到約 16*16mm，且有多根分支血管，處理難度極大。
首次手術前
顱內的巨大動脈瘤，隨時可能破裂出血、危及生命。既往文獻顯示，約 1/3 的顱內動脈瘤破裂患者未及搶救就在院外死亡，1/3 在院內進行積極挽救後依舊未能避免死亡，隻有最後 1/3 的患者能存活，但常遺留有輕或重的神經功能障礙。
經過近年的技術發展與理念更新，顱內動脈瘤的整體預後得到瞭極大的提高，因此雖然病情危重，但團隊仍有充足的救治信心。
2022 年 8 月 8 日，王林教授團隊針對該患者顱內動脈瘤的特點，采取瞭精準治療個體化治療方案，即取橈動脈進行高流量搭橋大腦中動脈遠端血管，同時通過動脈瘤塑形，在保留分支血管血供的同時夾閉動脈瘤，在保證遠端血管及分支血管的血供的前提下，排除動脈瘤破裂的隱患。
1 周後，在救治團隊的精心照護下，於芳順利出院。
但平靜的生活，僅僅持續瞭一年。雖然患者沒有任何不適，復查中的影像檢查卻帶來噩耗——於芳顱內的搭橋血管吻合口上又長出瞭巨大動脈瘤，瘤體達到正常血管管徑的 5 倍左右。
搭橋手術通常用於治療巨大復雜動脈瘤，搭橋後常見的並發癥為腦神經麻痹、缺血或高灌註損傷。雖然有一些報告記錄瞭遲發性的吻合口動脈瘤，在心臟和外周血管的病例中較為常見，但在神經外科領域則較為罕見。經醫生初步判斷，這次的動脈瘤形成，很有可能與病情發展中出現的血管狹窄相關。
且該患者首次搭橋采取的是高流量旁路術，這類手術後的動脈瘤，更是鮮有報道，且目前並無統一的治療標準 [1,2]。
吻合口再發巨大動脈瘤本就罕見，而此次又長出來的動脈瘤就位於吻合口處，一旦破裂，不僅會出現大出血，還將使 M2 遠端供血受限、原本瘤上塑形動脈供血受限，將引起偏癱、昏迷、甚至死亡。
但搭過一次橋的病灶，血管走行極其復雜，血管條件差，再次手術難度極高。
這顆要命的定時炸彈，到底該如何排除？
Plan B
入院第 3 日，在完善瞭 CTA、DSA 等檢查，與神經外科介入組醫生共同評估供血血管情況及腦血流情況後，術前討論正在神經外科二病區緊張進行。
作為病區主任、主刀醫生王林首先對患者病情進行瞭剖析。
依據文獻，吻合口再發動脈瘤可能的發病原因又很多，壓力改變、吻合口擴大、血流動力學改變、手術操作的血管損傷、梯度壓力差，以及炎癥等等，都是可能的誘發與致病因素。
吻合口動脈瘤形成的可能原因 圖源：文獻 1
對於此例患者，救治團隊考慮手術「血管狹窄」為最可能的原因，而血管狹窄的罪魁禍首，可能是血管硬化、吻合口梗阻，或者血栓形成。
但無論是何原因，手術迫在眉睫，必須有更加充分的預案。否則，對患者而言，再次手術將面臨得不償失的局面。
首先納入考慮的是較為簡便易行的 Plan A，即通過介入球囊，輔助擴張狹窄血管段，再在動脈瘤放置支架，或手術塑形。
該方案的優勢是難度不大，但缺點也十分致命——破裂出血風險較高。而且，一旦發生破裂，就必須立即開顱清除血腫，且預後不佳。通常該方案比較適用於單純的血管狹窄，且血管條件尚可的患者。
顯然，這位做過一次搭橋的患者，現在的血管條件不符合「尚可」的要求。
那麼另一個方案 Plan B，便是開顱後將血管狹窄段夾閉，進行動脈瘤塑形，高流量搭橋血管遷移與遠端血管再次吻合。
但二次搭橋同為搭橋手術，相對於首次搭橋而言卻存在一個重大問題：首次搭橋可選擇餘地較大，二次搭橋手術難度卻成倍增加。
經歷前次搭橋手術，此時患者腦內中動脈處血管走行十分復雜：橈動脈搭在 M2 遠端流出道動脈，流出道分叉，另有一根動脈經動脈瘤塑形後供血。
吻合口動脈瘤附近血管走行復雜
供血血流量、血管長度、截面積等是否合適，都會制約手術的實際效果。一旦無法完成二次搭橋，補救措施有限。且搭橋更適用於位置表淺，供血血管與受體血管條件較優的情況。目前也尚未有具體文獻報道腦血管二次搭橋的成功率。
最終，團隊仍一致認可，優先使用 Plan B。
相比於 Plan A，Plan B 更為直觀可控，手術的安全性與可靠性較之大為提高，且對於分支血管血運的保留也具有較大優勢。
這一選擇對患者而言無疑能一次性解決問題、預後相對良好，但也將巨大的壓力，放在瞭主刀醫生王林教授的肩上。
意外
在麻醉醫生輔助下全麻達成後，王林沿首次搭橋留下的 15cm 右側額顳切口進入，探查至蝶骨峭處硬腦膜時，隻見上次手術完成的橋血管從硬腦膜外穿入，經歷 1 年時間已與側梨區腦組織黏連。
沿蝶骨峭往深部，就看見瞭在吻合口上膨出的巨大動脈瘤。
視野下，經歷過一次手術的吻合口附近，血管環境復雜、粘連廣泛：瘤體深部上次手術的數枚動脈瘤夾，瘤體的內外側面上可見前次的橋血管吻合處，動脈瘤的額側和顳側可見流出道，顳側流出道分為兩支。
術中暴露病灶
團隊屏息凝神，手術室除瞭生命支持系統間或幾聲的提示音，別無其他聲息。
在分離橋血管與硬腦粘連處、遊離橋血管時，隨著粘連組織被艱難地撕扯、分開，主刀醫生王林的心，不由自主地一沉：
原橋血管遊離度欠佳，無法移位吻合至動脈瘤的任何一個側流出道——動脈瘤所處位置本就極深，操作難度高，現在受體血管又已嚴重硬化、供血血管長度不足吻合不上。
也就是說，現在的血管條件在意料之外，準備充足、術前視為最佳方案的 Plan B，已無法進行下去。
王林停下手中的動作，手術間內落針可聞，卻並未感受到慌亂的氣息，而他的腦中正在迅速閃過術前曾考慮過的其他方案：
如果回到 PlanA 是否更為合適？
確實也有文獻報道過應用支架輔助處理吻合口動脈瘤，但血管狹窄太厲害，通過介入手段去處理總體風險還是太高，而且從影像資料上看，應用介入的辦法可能會犧牲掉部分分支血管的血供。
「術前我們確認過患者右側 Allen 試驗陰性，橈動脈可取，手掌供血情況也沒有問題。目前最優的選擇還是旁路搭橋。」
王林親自下臺與傢屬溝通術中情況、告知相關方案選擇的利弊。在患方更為肯定的答復借由助手傳回手術室後，王林立即做出指示：
「接下來，取右側橈血管作為橋血管，一端吻合至原橋血管，另一端吻合至動脈瘤顳側淺部的流出道。」
一人一案
救治團隊的曹生龍副主任醫師遂在患者右前臂做直切口，暴露橈動脈約 10m 長度，兩端結紮後取下、修剪、肝素化，留作供體血管。
接著，王林先後用臨時瘤夾夾閉動脈瘤側淺流出道、原橋血管外膜的近端和遠端，分別依據橈動脈管徑直線切開，美蘭染色後縫合。通暢試驗證實吻合口通暢，嘗試松開臨時瘤夾，未見出血。
以橈動脈搭好橋後，接著便是動脈瘤塑形。動脈瘤夾夾閉原橋血管吻合處，再夾閉塑形動脈瘤及其額側流出道。
術中吻合情況
15 分鐘的精細操作，在緊張的氣氛中如同轉瞬。手術室內所有人的視線，都隨著王林一同聚焦到瞭術中的 ICG 造影圖像：
術中 ICG 造影結果，顯示血管通暢
植入作為供血血管橈動脈最先顯影。
動脈瘤顳側和額側流出道隨後顯影。
動脈瘤未見顯影。
術後血管情況
至此，3 小時的努力，終於收獲瞭成功。
術後 7 天，患者的病情並無波瀾，轉康復醫院繼續治療。
術後一個月，團隊評估瞭患者的 mRS 評分：生活質量良好，能夠與正常人無異。
「雖然血管搭橋是我們的常規手術，但對於吻合口動脈瘤的處理，卻是一次新的挑戰，無論是多次搭橋、血管硬化等情況，都是較罕見的情況。」王林在術後做出總結，得益於術前的充分討論和準備，及時重新制定方案，患者預後良好。
「吻合口動脈瘤在神經外科領域目前隻有零星報道，並沒有統一的治療標準。目前各方專傢比較一致的觀點是，個體化的診療方案、努力做到一人一案，才能適應變化多端的顱內血管情況。此次手術多種難度大疊加，更能積累寶貴經驗。」
因為於芳出現過一次吻合口動脈瘤，團隊為她安排瞭更為嚴密的隨訪計劃，將按時間表復查腦血管造影。
「個體化治療，不隻是手術中的一人一案，更要貫穿到疾病的管理之中。」
出院前
病例解讀
浙大二院神經外科副主任兼二病區主任 王林 主任醫師 解讀：
高流量搭橋後，吻合口出現血流相關性動脈瘤在神經外科領域還是非常罕見。這樣的病例也是術者第一碰到，處理比較棘手，因為沒有太多經驗可以參考。
面對這樣復雜、罕見的病例，雖然我們多次討論，並且考慮到可能出現的多種問題，但是術中還是出現瞭我們計劃之外的情況。不過慶幸的是，通過團隊的努力，我們根據術中具體情況，重新制定方案，最終患者預後還是很好。
需要和大傢分享的是，這種復發的病例，困難可能比想象的還要多，大傢處理這些病例時一定要有多種備選方案。
血管吻合搭橋是處理復雜動脈瘤的終極武器，未來在以下發面可能有所突破：1、小直徑的人工血管，能夠用於顱內搭橋；2、自動血管吻合器、機器人輔助縫合技術等。
策劃：雲也 | 監制：gyouza、carollero
參考文獻
[1] Benalia VHC, Cortez GM, Aghaebrahim A, Hanel RA, Sauvageau E. Superficial Temporal Artery to the Middle Cerebral Artery Anastomotic Aneurysm Treated With an Endovascular Approach: A Case Report. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2022;23(6):e382-e386. doi:10.1227/ons.0000000000000391
[2] Uchida T, Yoshino M, Ito S, Hara T. Anastomotic Aneurysm Formation after High Flow Bypass Surgery: A Case Report with Histopathological Study. NMC Case Rep J. 2017;4(4):111-113. Published 2017 Aug 24. doi:10.2176/nmccrj.cr.2017-0037
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