阿奇黴素耐藥，兒童支原體感染還能用什麼？

目錄

1. 流行病學

2. 肺炎支原體檢測方法比較

3. 肺炎支原體肺炎的特點

4. 治療

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流行病學

肺炎支原體（MP）感染廣泛存在於世界各地，平時散在性發病，每隔 3～7 年出現一次地區流行，每次流行持續 1～2 年。自 2012 年全球多地區發生 MP 暴發流行，除 2015 年中國外，日本、英國報道的感染病例也出現顯著升高 [1]。

我國北方以冬季、南方則以夏秋季為多，每 3～7 年有一次流行高峰。在社區、傢庭內或聚集人群中可以有流行感染，暴發則往往多在學校、幼托機構、夏令營等較封閉的群體中。MP 感染無顯著性別差異 [2]。

2015~2020 年，北京 35 傢前哨醫院共收集瞭 41677 例急性呼吸道感染患者患者標本 [3]，其肺炎支原體（MP）陽性率為 6.16%。MP 流行主要發生在 8 月至 1 月，10 月達到高峰。研究結果也顯示，2015 年~2019 年，其一直處於上升趨勢，2019 年是個高峰，2020 年明顯下降，可能與此時疫情防控有關。因此，今年門診病例增多，也符合流行病學特征，需科學防范。

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肺炎支原體檢測方法比較 [1]

中國兒童肺炎支原體感染實驗室診斷規范和臨床實踐專傢共識（2019 年）[2] 示：IgM 抗體一般在感染後 4~5 天出現，3~4 周後達高峰，持續 1~3 個月甚至更長。

☆ 血清學檢測

需要明確的是，對抽血查抗體時間節點的把握很有意義。

太早抽血檢查不行，陰性不能排除是支原體感染，因為產生抗體需要時間，一般在生病 7 天左右才會出現；太早查出陽性，也不一定是現癥感染，因為抗體一旦產生，會持續幾個月到一年不等，這次的抗體還沒產生呢，能夠查出來的基本就是之前感染支原體後留下來的抗體。

這也是有經驗的醫生不會太早去查抗體的原因，避免不必要的抽血，也降低住院費用。

最有意義的，應當是病初查抗體是陰性，4~5 天（或 1 周）復查，呈陽性，那就提示是本次感染。

☆ 病原學檢測

◎ 抗體檢測

可以做，但結果解讀有一定難度（陽性不一定就是，陰性也可能有感染）。難以判斷時，最好再做 RNA 核酸，確認是否現癥感染。

◎ 抗原檢測

方便快捷，門診取鼻/咽拭子，住院可能取鼻或咽拭子、痰或肺泡灌洗液。

有意思的是，不同共識引用的研究數據有差異，共識 [2] 寫某種抗原檢測方法法敏感度僅為核酸法的 60%~70%。

關於檢測方法選擇，一句話總結：首選核酸檢測，尤其是 RNA 核酸檢測；抗體檢測有意義，但判斷有難度；抗原方便，可以做；培養敏感性低，不建議。

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肺炎支原體肺炎的特點

☆「特立獨行」的肺炎，「三個不平行」

癥狀與體征不平行（癥狀重，肺部體征不明顯）；肺部體征與 X 線不平行（肺部體征不明顯，X 線改變明顯）；病理改變與臨床及 X 線改變不平行（氣管鏡下病變重）

☆ 兩個友情提示——不要忽略

1）不要忽略不同年齡的病情差異，傳統觀點認為 ＞ 5 歲學齡期兒童及青少年多見，近年來更多臨床證據支持，＜ 5 歲引起對該疾病的重視；

2）不要忽略癥狀與體征的不平行。

☆ 無癥狀 MP 感染

MP 感染還存在無癥狀的情況，MP 陽性提示攜帶，不需要治療。

單純 MP 引起上呼吸道感染，無需治療，也能自己好。需要強調的是，出現一些癥狀如幹咳、咽喉疼痛、發熱、頭痛、精神狀態差等，恰逢秋冬季節，都要考慮感染支原體可能。

關於肺炎支原體的診斷的一句話總結，「癥狀為王」，檢查為輔，綜合判斷。重視「三個不平行」、「兩個不忽略」。

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治療

1）大環內酯類抗菌藥物為兒童肺炎支原體肺炎首選

根據《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）》[4]，大環內酯類抗菌藥物為兒童肺炎支原體肺炎（MPP）的首選抗菌藥物，包括阿奇黴素（AZM）、克拉黴素、紅黴素、羅紅黴素和乙酰吉他黴素。

☆ AZM 耐藥

研究已經證實 MP 對大環內酯類抗生素耐藥與 23SRNA 基因上的點突變有關。主要 [1,2] 為 23S rRNA 基因 2063、2064 或 2617 位點等堿基突變，其中 2063 或 2064 位點突變可導致高水平耐藥，2617 位點的堿基突變導致低水平耐藥。如下：

如使用阿奇黴素 3 天沒有效果，那就別等瞭，直接換藥，此時使用多西環素或者左氧氟沙星都可以。但這兩個藥，一個 8 歲之前不讓用，一個 18 歲以內禁用，因此，用前須簽署知情同意書。

2）兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023 年版）[4]

註：MUMPP 大環內酯類藥物無反應性肺炎支原體肺炎、RMMP 難治性肺炎支原體肺炎、SMPP 重癥肺炎支原體肺炎

☆ 喹諾酮類藥物的不良反應

相關研究表明 [5,6] 與氟喹諾酮類藥物治療相關的肌腱斷裂的額外風險非常小，而且這些事件是罕見的。

氟喹諾酮類藥物治療引起肌腱炎的風險也很小。肌腱損傷的報道幾乎都是在成人。

氟喹諾酮類藥物在成人中的其他副作用，如心臟毒性、中樞神經系統不良反應、周圍神經病變、血糖異常、肝腎功能損傷等，仍需在兒童中進行研究。（具體可以去看：5 歲兒童肺炎開左氧氟沙星，這張處方有沒有問題？）

3）四環素類——多西環素 or 米諾環素

8 歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，並取得傢長知情同意。米諾環素的作用相對較強，多西環素的安全性較高，在推薦劑量和療程內，尚無持久牙齒黃染的報道 [4]。

四環素常見的不良反應除瞭胃腸道紊亂，大傢最擔心的就是四環素牙這種副作用。與米諾環素相比，多西環素（也稱強力黴素）與鈣的結合程度較小，可能降低牙齒變色的風險。總得來說，米諾環素的不良反應更常見，但兩種藥物通常耐受性良好 [7]。

☆ 多西環素

推薦劑量為 2 mg/（kg. 次），q12h，口服或者靜脈。

☆ 米諾環素

首劑 4 mg/(kg·次)， 最大量不超過 200 mg，間隔 12h 後應用維持量 2 mg/(kg·次)， q12h，口服，每次最大量不超過 100 mg。一般療程為 10 d。

關於治療，一句話總結，支原體感染首選阿奇黴素，耐藥及時更換多西環素或左氧氟沙星，能夠開展抗生素耐藥基因位點檢測最好；用藥前提是取得傢長知情同意，做好用藥監護。

✩ 本文僅供醫療衛生等專業人士參考

作者：張宇

策劃：張潔；排版：彳亍口吧

題圖：站酷海洛