給房顫患者開胺碘酮，主任卻讓我回去翻翻指南

老年人對藥物的敏感性增強，藥物分佈容積或清除率發生變化，可導致血漿藥物濃度在老年患者明顯高於年輕患者，因此用藥需特別謹慎。

美國老年醫學會（AGS）Beers 標準（AGS Beers Criteria）列出瞭潛在不適當用藥的明確列表，本文做一簡要梳理。

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老年患者避免應用的潛在不適當藥物

1）地高辛

地高辛不應用於心房顫動的一線治療，有更安全、有效的心室率控制替代藥物；

用於心力衰竭，地高辛的使用利弊證據相互矛盾，證據質量較差，大多數證據都指向射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）；且老年患者地高辛腎清除率的下降可能導致毒性作用風險增加，對於患有 4 期或 5 期慢性腎病患者，可能需要進一步減少劑量。

建議：避免作為房顫的一線治療；避免作為心力衰竭的一線治療；如果用於房顫或心力衰竭，避免劑量 ＞ 0.125 mg/d（中等證據，強推薦）。

2）速釋硝苯地平

老生常談瞭，硝苯地平速釋片可誘發低血壓及心肌缺血。

建議：避免應用（高證據，強推薦）。

3）胺碘酮

可有效維持竇性心律，但比其他抗心律失常藥毒性大；如果節律控制優於心室率控制，那麼對於伴隨心力衰竭或左心室肥大的房顫患者可能是合理的一線治療藥物。

建議：避免作為房顫的一線治療，除非患者有心力衰竭或左心室肥大（高證據，強推薦）。

4）雙嘧達莫（口服短效，不適用於與阿司匹林緩釋劑型聯合)

可引起直立性低血壓，且有更加有效替代品，註射劑可用於心臟負荷試驗。

建議：避免應用（中等證據，強推薦）。

5）外周 α₁ 阻斷藥（如哌唑嗪、特拉唑嗪）

有直立性低血壓高風險和相關危害，不推薦用於常規治療高血壓；替代劑有更優越的風險-效益平衡。

建議：避免用作抗高血壓藥（中等證據，強推薦）。

6）中樞 α 受體激動藥 [可樂定用於一線治療高血壓、其他 CNS 類 α 受體激動藥：胍那芐、胍法辛、甲基多巴、利血平（＞ 0.1 mg/d）]

中樞神經系統不良反應高風險，可能引起心動過緩和體位性低血壓，不推薦常規治療高血壓。

建議：避免作為一線抗高血壓藥、避免使用其他 CNS 類 α 受體激動藥（低證據，強推薦）。

7）丙吡胺

由於強負性肌力作用，可能導致老年人心力衰竭；且其有強抗膽堿能作用，應首選其他抗心律失常藥物。

建議：避免應用（低證據，強推薦）。

8）決奈達隆

永久性房顫或失代償期心臟衰竭患者預後差；有可能增加老年心力衰竭患者的死亡率。

建議：避免在永久性房顫患者或失代償期心力衰竭患者中使用（高證據，強推薦）。

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老年患者慎用的潛在不適當藥物

1）阿司匹林

阿司匹林大出血的風險在老年人中顯著增加，其用於心血管疾病一級預防的利弊尚無定論。通常適用於已患有心血管疾病的老年患者的二級預防。

建議：≥ 70 歲患者慎用（中等證據，強推薦）。

2）達比加群

當用於長期治療 ≥ 75 歲患者 VTE 或房顫時，其消化道出血風險比華法林高，發病率比其他直接口服抗凝劑高。

建議：治療 ≥ 75 歲患者 VTE 或房顫時慎用（中等證據，強推薦）。

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老年患者基於腎功能的潛在不適當藥物

1）達比加群

Ccr ＜ 30 mL/min，缺乏有效性和安全性的證據，應避免應用；當 Ccr ＞ 30 mL/min 時，若存在藥物相互作用，建議進行劑量調整（中等證據，強推薦）。

2）利伐沙班

缺乏在 Ccr ＜ 30 mL/min 患者中有效性和安全性的證據。

非瓣膜性心房顫動：Ccr 15～50 mL/min，減少劑量；Ccr ＜ 15 mL/min，避免應用。

靜脈血栓栓塞治療和髖關節或膝關節置換的 VTE 預防：Ccr ＜ 30 mL/min，避免應用（中等證據，強推薦）。

3）依諾肝素

Ccr ＜ 30 mL/min，高危出血傾向，應減少劑量（中等證據，強推薦）。

4）磺達肝癸鈉

Ccr ＜ 30 mL/min，高危出血傾向，應避免應用（中等證據，強推薦）。

5）多非利特

QT 間期延長和尖端扭轉型室性心動過速：Ccr 20～59 mL/min，應減少劑量；Ccr ＜ 20 mL/min，避免應用（中等證據，強推薦）。

6）螺內酯

Ccr ＜ 30 mL/min，增加鉀，避免應用（中等證據，強推薦）。

7）氨苯蝶啶

Ccr ＜ 30 mL/min，增加鉀，減少鈉，避免應用（中等證據，強推薦）。

此外，華法林應盡量避免與下列藥物一同使用，包括：胺碘酮、環丙沙星、大環內酯類（不含阿奇黴素）、復方磺胺甲噁唑、NSAIDs，因為可導致出血風險增加，若同時使用，需密切監控 INR（中等證據，強推薦）。

RAS 抑制藥（ACEIs、ARBs、阿利吉侖）和保鉀利尿藥（阿米洛利，氨苯蝶啶）應盡量避免與另一種 RAS 抑制藥一同使用，因其高鉀血癥風險增加，建議慢性腎病 3a 級及以上的患者應避免常規使用（中等證據，強推薦）。

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