這麼高的甘油三酯？主任說：上胰島素

說到胰島素，降糖屆的扛把子！主要適應癥為控制糖尿病患者血糖。但胰島素還能降低血清甘油三酯水平，治療高甘油三酯血癥性急性胰腺炎。胰島素降低血脂的機制如何？又如何使用呢？本文基於高甘油三酯血癥性急性胰腺炎帶大傢一探究竟！

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高甘油三酯血癥是急性胰腺重要病因

近年國內數據顯示，高脂血癥已超過酒精成為急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的第二大病因，而因高脂血癥所致 AP 與血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平顯著升高密切相關，因此其又被稱為高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）。

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年輕、肥胖男性更容易得 HTG-AP

HTG-AP 發病率估計為所有急性胰腺炎病例的 2.3% 至 10%，它通常涉及年齡小於 50 歲的男性（平均年齡 39.6 歲），往往有嚴重的高甘油三酯血癥。根據對 400 例急性胰腺炎的前瞻性研究，高甘油三酯血癥的患者更年輕、肥胖、以男性為主、有糖尿病、並有更頻繁的持續性器官衰竭的歷史。典型表現為急性腹痛，其他顯著癥狀包括惡心和嘔吐。

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遊離脂肪酸有毒性導致急性胰腺炎

重度高甘油三脂血癥：TG ≥ 500 mg/dL（5.65 mmol/L）時，有發生急性胰腺炎的風險。

HTG-AP 的確切發病機制尚不完全清楚，甘油三脂本身不具有毒性，但甘油三酯分解釋放的遊離脂肪酸有毒性。體外實驗表明，不飽和脂肪酸具有促炎作用，釋放細胞內鈣，幹擾線粒體功能，並導致細胞壞死，但飽和脂肪酸沒有這種作用。

而在高甘油三酯血癥情況下，乳糜微粒和極低密度脂蛋白等這些大分子物質增加，可能阻塞胰腺毛細血管，進而改變腺泡細胞的結構，最終會觸發胰酶、脂肪酶的釋放，導致急性胰腺炎的相關癥狀。

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胰島素降甘油三酯的機制

胰島素可通過提高 HTG-AP 患者 LPL 基因 mRNA 表達水平、激活脂蛋白酯酶、加速乳糜微粒降解而顯著降低血清 TG 水平；

可通過改善 HTG-AP 患者糖代謝紊亂並減少糖代謝紊亂產生的自由基而改善整體預後。

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胰島素降甘油三酯效果良好

Faisal Inayat 等人在 PubMed 和 Google Scholar 進行瞭結構化的文獻搜索，使用術語 「高甘油三酯血癥」、「急性胰腺炎」、「胰島素」 和 「治療」 進行瞭檢索，最終分析確定瞭 34 例高甘油三酯血癥相關的胰腺炎。在這篇綜述中納入的所有病例中，導致急性胰腺炎的初始甘油三酯水平都超過 1000 mg/dL。

本綜述結果分析結果顯示，患者總體預後良好，絕大多數患者在強化胰島素治療後完全康復。在緊急的臨床環境中，靜脈註射胰島素被用作一種補救療法，即使是在嚴重的患者中，也有顯著的恢復。

在 3 ～ 5 天的胰島素治療中，大多數患者表現出良好的臨床反應。當血清甘油三酯水平低於 500 mg/dL 時，HTG-AP 患者的臨床療效會有所改善，故當血清甘油三酯水平降至 500 mg/dL 以下後停止治療。一些患者接受胰島素和降脂藥物的聯合治療。

所以，胰島素治療可以被認為是高甘油三酯血癥相關胰腺炎患者管理的一個重要組成部分，特別是在沒有血漿置換的臨床環境中。

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胰島素降低甘油三酯應用方案

盡早應用胰島素控制 HTG-AP 可促進 CM 降解、降低血清 TG 水平，但需監測血清 TG 水平並嚴格監測血糖。

控制目標：HTG-AP 患者應用胰島素治療的控制目標為血清 TG 水平 ≤ 500 mg/dl（5.65 mmol/L），且血糖控制范圍為 110 ～ 150 mg/dl（6.1 ～ 8.3 mmol/L）。

胰島素應用方案：

小結：

HTG-AP 患者需要緊急處理，病情嚴重，可能導致嚴重的並發癥。最初的癥狀處理包括腸道休息、靜脈輸液和止痛藥。

在 HTG-AP 的緊急管理方面，胰島素輸註作為單一療法或聯合療法的一部分。且在無法進行血漿置換的環境中，是最有效的選擇。在使用胰島素過程中，註意血糖管理。

為瞭防止 HTG-AP 的復發和隨後的並發癥，需要長期治療以維持甘油三酯水平低於 200 mg/dL，降低 HTG-AP 的復發風險。

參考文獻：

1.《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專傢共識》專傢組. 高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專傢共識 [J]. 中國全科醫學, 2021, 24(30):13.

2.Faisal I ,Fahad Z, Asad S,et al.Hypertriglyceridemic Pancreatitis Treated with Insulin Therapy: A Comparative Review of 34 Cases[J].Cureus,2018,10(10): e3501.