案例回顧
患者李某，於 11:15 分因「突發四肢乏力 5+ 小時，不能行走」入院急診。
12:12 實驗室結果顯示血鉀 2.06 mmol/L，診斷為「低鉀血癥」。醫院當即給予 10% 氯化鉀 15 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中緩慢靜脈滴註並口服氯化鉀緩釋片對癥治療。
12:55 患者突發意識不清、呼吸淺慢不規則、心電監護顯示血壓監測不出及心率為零。醫院搶救未果，於 15:50 宣佈臨床死亡。
患者傢屬認為院方在治療過程中將氯化鉀加入葡萄糖中靜滴，有加重低血鉀的可能，故以院方存在醫療過錯為由，向法院提起訴訟要求醫院賠償。
上述病例雖為個例，但卻由此引出一個問題，補鉀時氯化鉀究竟應該用糖配還是用鹽配呢？
1、參考資料意見不一
《內科學》第九版：低鉀血癥時將氯化鉀加入生理鹽水中靜滴，如血鉀已正常，則將氯化鉀加入葡萄糖液中靜滴，可預防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。
《急診與災難醫學》：低鉀血癥可在 500 mL 生理鹽水或 5% 葡萄糖液中加入氯化鉀 1.0～1.5 g。
氯化鉀註射液說明書：一般用法將 10% 氯化鉀註射液 10～15 mL 加入 5% 葡萄糖註射液 500 mL 中滴註。
第 19 版《哈裡森內科學》：靜滴氯化鉀必須用生理鹽水而不是糖水，因葡萄糖可誘發胰島素分泌而導致低鉀血癥急性加重。
可以看到，各種參考資料對於此問題的意見並不統一，那臨床究竟該如何做呢？
2、臨床優選「先鹽後糖」
其實針對「葡萄糖可誘發胰島素分泌而導致低鉀血癥」這一說法，目前已經很少提起瞭，因為必須要足夠高的糖濃度和大劑量胰島素才會在短時間內促進血鉀快速向細胞內轉移。
5% 葡萄糖在不加胰島素的情況下，血清鉀向細胞內轉移的作用很弱。因此，作為常規補鉀手段的話，用糖溶並沒有什麼錯。
另外，用糖做溶劑還可以在補充細胞外鉀的同時補充細胞內鉀，既可以提高補鉀的效果，又可以避免血清鉀濃度局部過高。
但為瞭避免上述提到的誘發胰島素分泌問題，因此一般在靜脈補鉀時建議遵循第九版內科學中提到的觀點，即先用鹽溶，當血鉀正常後改用糖。
3、正確補鉀：方式、速度是關鍵
說到底，糾正低鉀血癥並不是「湯淡瞭要多加鹽」這麼簡單的事，在短時間內往血管裡補充過多的鉀，會造成局部或瞬時血清鉀濃度升高。
由於低血鉀發生時細胞內鉀濃度下降情況大於細胞外，所以快速補鉀很容易引起瞬時高鉀，反而更容易誘發致死性心律失常，特別是急性低鉀血癥患者。因此，在補鉀時最最重要的不是溶劑，而是補鉀的方式和速度。
那麼，如何正確補鉀呢？這個問題其實也是老生常談瞭，今天我們就簡單粗暴的整理一下：
• 輕度低鉀血癥：口服補鉀，10% 氯化鉀首選，10% 枸櫞酸鉀、氯化鉀控釋片次選，必要時可鼻飼。
需註意，鉀鹽對消化道粘膜有刺激作用，故應註意患者有無胃腸道反應。
• 嚴重低鉀血癥：15 mL 10% 氯化鉀註射液 + GS/NS 500 mL，靜脈滴註。先用 NS，如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助於預防高鉀血癥。
補鉀時註意濃度和速度，濃度不宜超過 40 mmol/L（＜ 0.3% 氯化鉀），速度不宜超過 13.4 mmol/h（氯化鉀 ＜ 1 g/h）。
• 如因缺鉀導致嚴重心律失常、呼吸機麻痹等情況時：補鉀量可增大，速度可加快，5%～10% 葡萄糖液加 10% 氯化鉀稀釋成 67～134 mmol/L 靜脈滴入，速度為 13.4～20 mmol/h，不宜超過 20 mmol/h。
• 對於危及生命的嚴重低鉀，可考慮采取非常規的補鉀方式，如通過中心靜脈、輸液泵補鉀，但此項操作對醫者的經驗和技術要求較高。
案例後續
低鉀血癥指的是血清鉀 ＜ 3.5 mmol/L，12:12 患者李某的血清檢驗結果顯示血鉀 2.06 mmol/L，即患者當時處於嚴重低血鉀的狀態，醫方當即進行靜脈補鉀。
患者於 12:55 出現突發急性意識不清，考慮到實際執行醫囑的操作時間和藥物的起效時間，可見醫方對李某實際執行補鉀的時間較短，在如此短的時間內，即使按照規定的靜脈最高補鉀速度和補鉀量進行補鉀，也仍然無法改變患者體內嚴重缺鉀的生理狀態。
對於這種危及生命的嚴重低鉀，醫方可考慮采取非常規方式進行補鉀，但考慮到該院屬於二級甲等醫院，並且該操作並非為醫療常規做法，故也隻能認為院方醫生循規保守而畏於冒險。
關於補鉀時的配液方式，由於醫方是按照所使用的氯化鉀註射液說明書上記載的方式進行配液，故認為院方並未違反醫療常規，不存在過錯。
另外，患者的病歷資料中，並無對患者尿量及輸註氯化鉀速度等情況的記錄，故認定院方存在一定過錯。但監測尿量、輸註速度主要是為瞭防止患者產生高血鉀的情況，而與患者的死亡並無直接的因果關系。
綜上，結合患者李某的病情和疾病發展的規律，綜合考慮院方的過錯導致李某死亡的原因力大小，法院認為院方應承擔 5% 的過錯責任，其餘 95% 由李某及傢屬承擔。
策劃：ly
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