本文作者：sysoon
很暴躁，和老婆冷戰中，已經兩天瞭。
吵架吵瞭 3 天，不就是在周一的時候，她說今天下夜班之後下午去看電影，被我拒絕瞭嗎？
「最近在科室太累瞭，下班想補覺，我們要不周末去吧？」
得，從昨天我開始值班到現在，直接已讀不回。聊天最後的頁面停留在那句：「你真的懂浪漫嗎？」
我懂啊，但我值班後確實眼皮都要睜不開瞭。
更暴躁的還是今早主任的「死亡逼問」：33 床的病情，你就是這麼考慮的？想清楚，下午再來跟我說說。
還能怎麼考慮呢？33 床診斷不是一目瞭然嗎？但主任這樣說的話，肯定沒那麼簡單。
在這個科室輪轉的最後一個夜班我隻想趕緊順利度過，沒想到卻接診到 33 床這塊難啃的「硬骨頭」。
眼看就要到下午瞭，兩邊都是一團亂麻，以前不想上班，現在更不想下班。
01.
時間回到早上，剛值完夜班的我雖然疲憊但也有一絲開心：這是在感染科的最後一個值班，並且昨晚隻收瞭 1 個病人。
雖然這病人一整晚好幾次說不習慣病房的床，想出院，但經過我跟值班護士的安撫，最後還是安靜的在床位上睡著瞭。這比起以往值夜班的「仰臥起坐」，已經輕松太多瞭。
7 點 30 分，值班護士開始交班，昨夜病區情況相對簡單，很快便輪到瞭我。
我清瞭清嗓子，開始交班。報告完昨夜感染科病區情況及處理後，說到瞭收治的這位新病人：
「33 床患者王二元，男，65 歲，因反復咳嗽咳痰 10 餘年，聲音嘶啞兩周收治入院，既往肺非結核分枝桿菌病（NTM）診斷明確，抗 NTM 治療近 2 年，隨訪肺部病灶未完全吸收；
「近日患者訴聲音嘶啞，胸部 CT 提示縱隔淋巴結部分較前增大，予以吸氧、祛痰、霧化、抗感染等治療。目前考慮診斷為支氣管擴張伴非結核分枝桿菌感染。」
主任突然出聲咳嗽瞭兩聲，我停頓瞭一下，心下雖有疑惑但還是繼續交代瞭值班的其他情況。
像往常一樣，交完班，一群人浩浩蕩蕩的查房。
查完房已是中午，主任轉頭看向瞭我：「對於 33 床的病情，你怎麼考慮的？」
我有些惴惴不安：「目前考慮為支氣管擴張伴非結核分枝桿菌感染，接下來準備給他進行痰培養和痰 mNGS，看耐藥情況以及是否需要更換藥物。」
主任眉頭一皺，又看向其他人：「這個病人我沒記錯的話，這已經是第三次住進來瞭吧，他在門診也經常掛我的號，來調整藥物。他之前住院接診的醫生是誰，你們呢，怎麼看？」
烏泱泱的查房隊伍裡舉起兩隻手，但都不出聲，沒瞭下文。
主任神色有些難看瞭：「接診過 33 床的醫生，再去病床邊仔細看看他，下午一塊來我辦公室匯報情況。」
02.
下午 2 點，該去找主任瞭。
一進門，陳師姐跟吳師兄已經到瞭，正站在門邊愁眉苦臉——之前 33 床入院，就分別是他們倆接診的。
一片沉默，主任正埋頭看資料。桌上的茶杯裡盛著氤氳著熱氣的碧螺春，想必他也剛到。
聽到我來瞭，他抬瞭一下頭，看我滿頭大汗：「歇會吧，五分鐘後我們來討論。」
說完又低下頭去。
我膽戰心驚的回想 33 床患者的病例特點：
患者反復咳嗽咳痰 10 餘年，聲音嘶啞 2 周......
沉默中突然響起一陣不合時宜的電話鈴聲，發現聲音來自於自己的手機後，我趕緊拿出來關掉。餘光卻瞥到瞭屏幕上彈出的日程提醒：「結婚 2 周年」。
結婚 2 周年紀念日？！原來老婆提議今天看電影，是因為想跟我一起慶祝紀念日？原來她生氣不光是因為我不懂浪漫，還因為我忘記瞭這麼重要的日子，難怪這次吵架怎麼也哄不好......
處理好小插曲，思緒又回到病例上。
這麼一想，也許 33 床也有什麼我們漏掉的線索？
「你們考慮得怎麼樣瞭？」還不等我細想，主任先出聲瞭：「他上一次住院誰接診的，說說情況吧。」
「上一次是我接診的，咳咳……33 床主要是病灶滲出再次增多入院，痰分枝桿菌培養陽性，NGS 檢出胞內分枝桿菌，進行耐藥基因檢測後，調整用藥方案為......」站在一旁的陳師姐匯報著，她最近剛好重感冒，聲音有些嘶啞。
不過這倒是提醒瞭我，我記得患者也是在 2 周前出現聲音嘶啞，而且是飲水、進食後咳嗽加重，外院電子喉鏡好像顯示右側聲帶麻痹。
聲帶麻痹？！轉移壓迫！難道是……
「腫瘤？」得，嘴比腦子更快先說出瞭我的猜想。
陳師姐的話被我打斷，轉頭看向瞭我。主任也抬起瞭頭：「你說什麼？」
我整理瞭一下思緒：「我覺得 33 床還有可能是腫瘤，聲音嘶啞，這是最突出的問題，NTM 的常見表現和罕見表現裡都沒有這條。」
主任拿起杯子喝瞭口茶，示意我接著說。
我接著分析：「33 床沒有感冒，外院喉鏡顯示聲帶麻痹，他的聲嘶表現更像是喉返神經被壓迫或者受損。」
聽到這裡，陳師姐跟吳師兄都點瞭點頭。主任喝瞭口茶：「繼續。」
繼續？繼續什麼？氣氛又陷入瞭沉默。
主任的視線從我們三個人臉上掃過：「一個很基礎的點，我這次在門診遇到他，讓他來住院之前，開瞭個什麼檢查？」
胸部 CT 啊，這我知道，提示縱隔淋巴結部分較前增大嘛，但這......
一直沒有吭聲的吳師兄突然出聲瞭：「他的縱隔淋巴結在我去年接診的時候，是沒問題的，但是短期內卻突然增大，好像也不太符合 NTM 的典型表現，這種突然增大的淋巴結倒更像是腫瘤轉移。」
圖源：復旦大學附屬中山醫院感染病科提供
還得是師兄，薑還是老的辣。
「嗯，那你們覺得這次是感染還是腫瘤呢？」主任又開始瞭「死亡追問」。
「我覺得兩者可能同時存在。」這題我會，也不隻有一種可能嘛，就像老婆跟我吵架，也不是隻有一個原因。
主任放下茶杯，嚴肅的表情終於有所緩和：「你們其中，應該有人在學校也上過我的課吧，那個時候我告訴你們，要盡量從一元論的角度去考慮疾病，常見疾病的常見癥狀、常見疾病的罕見癥狀，到罕見疾病的常見癥狀、罕見癥狀，一步一步來。」
「但如果都不能解釋，這條路走不通瞭，那是否有其他路可走呢？」
03.
經過討論，大傢一致認為不排除合並腫瘤的可能，決定增加一個腫瘤標志物的篩查。
這時，問題又來瞭：進一步又該做什麼檢查呢？
既然考慮腫瘤，那就肺內穿刺呀，我說出瞭我的想法：「可以考慮穿刺，直接取肺內組織活檢，找到腫瘤細胞，」
陳師姐卻搖瞭搖頭：「33 床肺內的空洞明顯，一下子取那麼大塊組織，很容易並發血氣胸。陪他來住院的是他的老伴，要是真發生瞭血氣胸，老太太怕是沒辦法及時發現並且跟我們說。」
陳師姐說得不無道理，並且 33 床老想出院，這要是做完檢查出院發生瞭血氣胸，後果不堪設想。
但我還是很疑惑：「可是穿刺它陽性率高啊。」
主任在一旁不吭聲，饒有興致的看著我們仨。
吳師兄搶過瞭話頭：「陽性率是高，可萬一肺內就隻是感染，找不到腫瘤細胞呢？那時候再做一個 PET CT 嗎？患者的經濟狀況怕是不太能允許。」
陳師姐也表示贊同：「並且到瞭那時，跟 33 床和他的傢屬，在溝通上也是個大麻煩，錢花瞭卻沒檢查出來，他們能接受嗎？」
吳師兄接著說：「要不考慮支氣管鏡吧，除瞭取肺內組織，還能同時做一下縱隔淋巴結的活檢，如果縱隔淋巴結是轉移病灶的話，應該有可能取到腫瘤組織。」
我還是比較遲疑：「他大部分是肉芽腫，如果說做瞭支氣管鏡，取不到腫瘤細胞，那不還是得做 PET CT 嗎？」
氣氛又陷入瞭沉默。
這時，主任發話瞭：「支氣管鏡要做。」
他迎上我們齊刷刷看過去的目光：「小吳考慮得很全面，腫瘤細胞是要找，但可不一定就是在肺部等著我們，支氣管鏡，可以一舉多得。」
主任又端起茶杯，嘆瞭口氣：「並且進一步 PET CT，做針對性的穿刺的可能性也是很大的，支氣管鏡做完不提示腫瘤的話，就輪到用它確診瞭，這個需要事先跟患者和傢屬溝通好。」
陳師姐向我投來瞭同情的目光。
04.
回到病房，跟 33 床和他的傢屬溝通著實花瞭一番功夫，最後總算是同意做支氣管鏡，並理解可能還需要做 PET CT。
開完醫囑，我趕緊拿出手機給老婆打電話，為自己還忘瞭結婚紀念日道歉。
坐在電腦前，再次打開 33 床的病歷，回顧他這堪稱曲折的住院經歷以及相關檢查，我十分感慨：是感染沒錯，但確實好多地方都超出瞭單純 NTM 的常見及罕見表現。這些漏掉的線索，當時自己怎麼就沒註意呢？
檢查結果很快就出來瞭，mNGS 結果回報：BALF 及肺組織均檢出胞內分枝桿菌。
另外，33 床的 CEA 升高到 23.2ng/ml，同時考慮腫瘤可能。
全麻下行支氣管鏡的結果也驗證瞭這一點：右肺下葉背段塗片見惡性腫瘤細胞及大量壞死（大部分為凝固性壞死），傾向非小細胞癌，腺癌可能；合並肉芽腫性病變不能完全除外；（7 組淋巴結）塗片見惡性腫瘤細胞，傾向腺癌；血凝塊內見少量核大異型細胞（後免疫組化回報符合轉移性肺腺癌）。
圖源：復旦大學附屬中山醫院感染病科提供
進一步為患者安排的 PET CT 也顯示：右肺下葉背段 MT 伴右側肺門、縱隔及右側鎖骨區淋巴結轉移，第 11 胸椎轉移伴病理性骨折；兩肺多發囊腔型及空洞型結節，MT 不除外。
得到結果後，大傢都輕松不少：總算是明確瞭病灶所在。患者很快被轉送到呼吸內科進行進一步抗腫瘤治療。
33 床是轉走瞭，我卻總想起他的病情，還有主任那天下午在辦公室裡說的那番話，有些疑惑：他的診療是用瞭二元論，可之後看病人要是都一上來就往二元論想，那不就亂套瞭嗎？
又是一天查房，我有些輕松——這是我在感染科輪轉的最後一天。
「小李，今天是你最後一天在我們感染科瞭吧？」
正準備回診室，主任叫住瞭我。我有些驚訝，但還是趁機說出瞭我的困惑。
主任聽完笑瞭：「一上來就用二元論肯定會亂套啊，當不能在充分的一元論思維模式下來解釋的時候，才會去找新的路。我們不也是「無路可走」瞭，才考慮二元論的嗎？
他停下來，拍瞭拍我的肩膀：「小李啊，不管是一元論還是二元論，都離不開在臨床上長期真刀真槍的積累和沉淀，隻背熟書本上的是不夠的，得實踐出真知；」
「再者，腫瘤和感染可是有好幾種關系，合並、繼發......就算是到瞭新科室輪轉，這根弦你可始終要繃緊啊。」
聽完主任的話，我若有所思。
新的一周，我轉到瞭呼吸內科。
報到第一天早上，參加完交班，組內上級開始給我安排管床病人：「66 床之前是一位進修醫師在管，她進修結束昨天走瞭，你把 66 床接過來管床吧。我記得這老爺子好像是從其他科室轉過來的，病理明確瞭，PET CT 也已經做過瞭，診斷分期很清楚。」
我拿起桌上 66 床的病案夾打開一看：一個熟悉的名字映入眼簾......
本文改編自真實病例[1]
感謝復旦大學附屬中山醫院感染病科提供並授權使用該病例
致謝：本文經 復旦大學附屬中山醫院感染病科主任醫師 胡必傑、復旦大學附屬中山醫院感染病科主治醫師 馬玉燕 專業審核
策劃：sysoon、ame | 監制：carellero
感謝復旦大學附屬中山醫院感染病科馬玉燕醫師對本文作出貢獻
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