作者：西米
糖尿病是我們常說的「富貴病」之一。
所謂「富貴病」，是對於生活富裕後吃得好、營養過剩，活動量減少而發生的非傳染性流行病的一種調侃性稱呼。
可調侃背後，糖尿病正在成為全世界死亡和殘疾的主要原因之一。
近期， 柳葉刀發文稱：2021 年，全球糖尿病患者人數為 5.29 億，總患病率為 6.1%；到 2050 年，預計將有超過 13.1 億人患有糖尿病，204 個國傢和地區中有 89 個的糖尿病患病率將超過 10%。[1]
中國糖尿病人數占全球 1/4
中國的糖尿病患者人數也在逐年上升。1980 年，中國人口中糖尿病患病率不足 1%，1994 年為 2.5%，再發展到 2000～2001 年的 5.5%。2007 年，全國調查數據顯示：糖尿病患病率為 9.7%，約 9240 萬成年人患有糖尿病。[2]
最新發表在 JAMA 的針對中國大陸 170287 名成人（2013～2014 年）和 173642 名成人（2018～2019 年）的橫斷面全國代表性調查數據揭示：「糖尿病估計患病率」從 2013 年的 10.9% 增加到 2018 年的 12.4%，「糖尿病前期估計患病率」從 2013 年的 35.7% 到 2018 年的 38.1%。[2]
《2021 IDF（國際糖尿病聯盟）全球糖尿病地圖（第 10 版）》（下稱《地圖》）[3]也指出：西太平洋地區范圍內，每 8 個成年人中就有 1 人患有糖尿病，即 2.06 億糖尿病患者。另外，中國的糖尿病患者人數占比全球 1/4。
《地圖》顯示，2021 年 20～79 歲成人糖尿病患者最多的國傢是中國、印度和巴基斯坦；預計到 2045 年情況仍如此。
2021 年和 2045 年成人糖尿病患者人數排名前 10 位的國傢或地區（圖源：《2021 IDF 全球糖尿病地圖（第 10 版）》）
盡管抽樣方法、篩查程序和診斷標準不盡相似，但這些數據指向同一個震撼的事實：中國人群中糖尿病患者正在快速增加。
糖尿病患者，正在變得更「特別」
巨大的患病數字背後，臨床診療值得關註。
林慧（化名）所在的醫院每天都會接診 300 餘位糖尿病患者，從事內分泌領域 20 年左右，她明顯感覺到：「糖尿病患者越來越多瞭，典型臨床表現如『三多一少』的患者越來越少瞭，糖尿病的管理越來越困難。」
早在公元前 500～600 年，印度醫生 Sushruta 和 Charaka 就描述瞭 1 型糖尿病和 2 型糖尿病之間的區別——分別與青少年發病和肥胖有關。[4]
而隨著技術的不斷發展，對於疾病尤其是糖尿病這種「貫穿於整個生命階段的復雜且異質的疾病」，定義早已不僅限於單純的表型關聯。遺傳學、危險因素和病理生理學都作為糖尿病的一部分，成為分型的工具。[5]
糖尿病類型內部和之間的異質性
圖源：參考資料 5
2 型糖尿病，占全球所有糖尿病的 90% 以上，診斷和治療隨著新表型和並發癥的出現變得更加復雜，「解開其異質性密碼或許是防治的關鍵」。[5]
2 型糖尿病傳統上被認為是中老年人的疾病，但自 2000 年以來，發病率和患病率相對增長最快的人群是年輕人（年齡小於 40 歲的人）[6]，青少年甚至兒童，並且表現為更嚴重的癥狀（如代謝功能迅速惡化）和更惡劣的進展（如早期微血管和大血管並發癥的發生，並伴有過早死亡）。
也正是這個患者群體的人數增多，讓林慧感覺到「非典型患者」的增多讓臨床診療面臨瞭更多挑戰。（與之相對的，是臨床上稱為「輕度年齡相關性糖尿病」[7]，發病晚，病情相對較輕，幾乎沒有極端癥狀，並發癥風險較低。）
各國治療困境：
自行停藥、買不起胰島素、近五成未確診
胰島素是一種由胰腺 β 細胞產生的肽類激素，可促進葡萄糖代謝，自 1921 年被發現並應用在臨床以來，已成為糖尿病的常用療法。[8]
25 個世紀之前，糖尿病首次被描述為 「madhumeha 蜂蜜尿」，此後關於糖尿病治療的探索從未止步。
1922 年 1 月 23 日，胰島素在加拿大安大略省多倫多總醫院首次成功註射 [9]。幾個月後，胰島素的專利權就以 1 美元的價格轉讓給瞭多倫多大學。Frederick Banting 博士（加拿大醫學科學傢、醫生；胰島素共同發現者；1923 年獲諾貝爾醫學獎）的理由很簡單：「胰島素不屬於我，它屬於全世界。」
胰島素的出現，使糖尿病治療的重點從維持生命轉向改善生活質量。
隻不過在胰島素發現 100 周年之際，在全球一些地區，胰島素依然「無法獲得、買不到或買不起」。
2022 年，來自不同地區的六位專傢在 Nature Reviews Endocrinology 發表文章，共同討論當前糖尿病管理的困境，以下節選部分 [10]：
Michael Fralick（加拿大和美國）
在美國，胰島素的費用以及胰島素的使用主要取決於個人是否擁有醫療保險。2700 萬沒有醫療保險的美國居民需要自費購買藥物。也因此，每四名美國糖尿病患者中，就會有一位為瞭延長胰島素供應時間，而減少胰島素劑量。
在美國，購買非專利藥品（如二甲雙胍或格列美脲）幾乎沒有經濟障礙。相比之下，對於缺乏非專利藥替代品的品牌藥來說，費用卻可能高得令人望而卻步。
Jean Claude Mbanya（撒哈拉以南非洲）
80% 的糖尿病患者生活在發展中國傢，但這些國傢的糖尿病相關支出僅占全球支出的 1%。在 13 個非洲國傢中，隻有 2 個國傢達到瞭世衛組織的目標：基本藥物供應率達到 80%。
根據 2015 年世衛組織的數據，非洲隻有 51% 的國傢可常規獲得二甲雙胍。此外，臨床「處方惰性」也令人擔憂，醫生會常規給出胰島素處方，而不是更新的口服抗糖尿病藥物如 DPP4（二肽基肽酶-4）抑制劑和 SGLT2 抑制劑。
在撒哈拉以南非洲，各種衛生系統因素進一步阻礙瞭糖尿病管理：醫療專業人員缺乏糖尿病治療方面的知識和專業技能；相關用品的可獲得性和可負擔性；用於診斷和監測的簡單設備供應不足；缺乏適合當地情況的指南；疾病登記處很少等等。
糖尿病患者在治療過程中大量流失，患者得不到診斷，而那些得到診斷的患者得不到所需的建議和藥物。
Viswanathan Mohan（印度）
事實上，僅印度和中國就占全球糖尿病患者總數的 40%。目前，印度有 7400 萬糖尿病患者，占印度人口 70～80% 的中等收入群體受到的影響最大。
老的抗糖尿病藥物，如二甲雙胍和磺脲類藥物，價格低廉，在印度大部分地區都可以買到。然而，新藥物價格較高，大多數人負擔不起（盡管仿制藥在一定程度上抵消瞭這一問題）。
在印度，或許更大的問題在於藥物之外：幅員遼闊意味常規篩查和復查變得十分困難，從而帶來瞭巨大的疾病負擔；近 50% 的糖尿病患者仍未確診。
比較特別的是，包括抗糖尿病藥物在內的現代科學藥物，被普遍認為「長期服用有害」，所謂的替代醫學體系聲稱可以「治愈」糖尿病。這種根深蒂固的不信任，導致人們一旦沒有癥狀就停止服藥。
柳葉刀：未來 20 年如何應對糖尿病，將決定未來 80 年的人口健康和預期壽命
「糖尿病護理的努力是巨大的，但回報也是巨大的，因為獎賞就是生命本身。」這是美國第一位專攻糖尿病的醫生，糖尿病治療領域的先驅 Elliot Joslin 說過的話。
他生活在糖尿病被認為是一種致命的疾病的年代（距離胰島素的發現還有 23 年），通過將「膳食計劃、鍛煉和食物管理」相結合，他幫助自己的母親在確診後又活瞭 10 年。[11]
而就在上個月，柳葉刀發表題為 Diabetes: a defining disease of the 21st century 的社論，認為糖尿病將成為本世紀的一種重要疾病，衛生界在未來 20 年如何應對糖尿病，將決定未來 80 年的人口健康和預期壽命。[12]
圖源：柳葉刀官網
面對如此巨大的疾病負擔和未來繼續上升的患病人數，不由得讓人回想起 2021 年 11 月 14 日世界糖尿病日發出的一句號召：
如果不是現在，更待何時？[13]
致謝：本文經 天津醫科大學總醫院內分泌代謝科 主治醫師 李匯 專業審核
監制：carollero
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