聶志餘教授：頭暈表現的後循環缺血的診斷與鑒別

眩暈性疾病一直神經科醫生比較關註的問題。在中國卒中學會第九屆學術年會暨天壇腦血管病會議上，來自同濟醫院的聶志餘教授就「表現頭暈的後循環缺血的診斷與鑒別」做出瞭精彩分享。

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表現為「孤立性眩暈」的後循環缺血

孤立性眩暈可以是陣發性，也可以是持續性的，表現為急性前庭耳蝸功能障礙的癥狀。可伴有視物旋轉、惡心、嘔吐、心慌、出汗、腹瀉、站立不穩等非特異癥狀，無局灶性神經功能缺損如一側面部和肢體麻木、無力、構音障礙、吞咽困難、復視等癥狀。

需要註意的是，孤立性眩暈可為後循環缺血唯一的臨床表現。

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應重視表現為孤立性眩暈的後循環缺血

大約 21% 的椎動脈系統 TIA 病人表現為孤立性眩暈。25% 的 PCI 病人表現為眩暈。

以眩暈為主要表現的非典型的後循環 TIA 與典型的 TIA 一樣，在之後的隨訪中常常伴發嚴重的卒中事件。後循環梗死前數天到數周病人都有短暫的神經系統癥狀，這些癥狀中 92% 都是非特異性癥狀，其中 50% 的病人有發作性眩暈癥狀，其中隻有 20% 的病人立即就醫，其中隻有很少的病人診斷為 TIA。

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後循環缺血性眩暈的基礎

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後循環 TIA 的常見病因

1）大動脈粥樣硬化：椎基底動脈交界處附近的遠端椎動脈、椎動脈近端部位和近端基底動脈；

2）小動脈病變；

3）心源性栓塞：遠端基底動脈是栓塞的常見部位；

4）動脈夾層：夾層更容易發生在椎動脈的椎間孔段和椎間孔與硬腦膜之間的區域；

5）椎動脈和/或基底動脈發育不良等。

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病史和體格檢查的重要性

1）有 20% 的 PCI 患者僅有孤立性的頭暈癥狀。非局灶性癥狀，包括失衡、雙側肢體無力和感覺異常，也可出現在大約 12%～50% 的 TIA 患者中。患者在到達醫院時可能已無癥狀，因此診斷更依賴於病史。

2）對於主要表現為頭暈/眩暈的患者：

需要註意頭暈/眩暈的起病方式、持續時間、誘發因素及伴隨癥狀。

註意有無頭痛（鑒別前庭性偏頭痛）；有無耳鳴及聽力下降（鑒別梅尼埃病和小腦前下動脈卒中）；有無復視、吞咽困難、飲水嗆咳（鑒別腦幹缺血）；有無共濟失調（鑒別小腦缺血）；有無高血壓病和糖尿病等腦血管病危險因素（鑒別非 PCI）既往史、傢族史等。

3）頭脈沖、眼震、眼偏斜試驗（Head impulse test，nystagmus，test of skew，HINTS）三步檢查法。HINTS 三步檢查法被證明是篩查主要表現為 AVS 的 PCI 患者的有效方法。

HINTS plus，聽力試驗：傳統觀點認為，頭暈合並聽力喪失為外周神經病變，如梅尼埃病、迷路炎等。事實上，頭暈合並聽力喪失通常提示 PCI。HINTS plus 有助於發現小腦前下動脈卒中，患者聽力障礙多存在於異常 VOR 側。

4）CT 平掃對於排除顱內出血方面最為敏感，同時也可能顯示出陳舊性梗死的一些證據。

MRI 的 DWI 序列對缺血灶的檢出具有獨特優勢，要註意有多項研究表明，在最初 24 至 48 小時內，高達 20% 的後循環卒中患者在 MRI 上表現為假陰性。

CTA 和 MRA 可以很好地觀察完整椎基底動脈系統中動脈粥樣硬化的位置、程度和外觀，應盡早完善檢查。

對於所有懷疑 PCI 的孤立性眩暈發作患者，應考慮進行心臟的評估，特別是那些懷疑不是動脈粥樣硬化機制導致 TIA 的患者，如 12 導聯心電圖、心電監測，用於鑒別心房顫動的存在與否，以及經胸超聲心動圖和經食管超聲心動圖，以確定心源性血栓的可能。

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以頭暈為主要表現的後循環缺血病例

Case 1：患者男，51 歲

突發頭暈眼花，站立不穩，1 小時後緩解。2 天後再發頭暈不穩感。有高血壓病史 10 年，吸煙病史 30 年。查體：無眼震、無復視、HINTS -、雙側指鼻試驗準、跟膝脛試驗穩定。頸動脈超聲：雙側頸動脈斑塊。診斷：後循環 TIA。

Case 2：患者男，69 歲

突然午睡時出現頭暈、伴惡心、嘔吐，站立不穩，出冷汗，無視物旋轉，無意識障礙、無言語不清。查體：左指鼻試驗 +，跟膝脛試驗 +，無眼震、無復視。HINTS 試驗組合（-）。腦 CT（-）。輸液治療後癥狀緩解，癥狀持續 8 小時。次日完善多模態腦 MR：左小腦梗死、左 VA 閉塞。

Case 3：患者男，59 歲

發作性頭暈 1 個月就診，表現為頭暈眼花、無視物旋轉，有不穩感，能正常走路。每次發作持續時間 1 小時～半天。既往健康，否認高血壓病史。NS（-）。腦 CT（-）。腦 CTA 發現煙霧病。診斷：TIA、煙霧病。

Case 4：患者男，65 歲

發作性頭暈眩暈 2 個月。無明顯誘因出現頭暈，有時有視物旋轉感或不穩感，不伴惡心嘔吐。每次持續時間數分鐘，十幾分鐘，最長半小時。共計發作 10 餘次。否認高血壓病史。查體：NS（-）。腦 CT（-）、腦 MR（-）、腦 MRA：基底動脈重度狹窄。診斷：後循環 TIA、基底動脈狹窄。

Case 5：患者男，52 歲

發作性頭暈眩暈 3 個月。無明顯誘因出現頭暈，有不穩發飄的感覺，不伴惡心嘔吐。每次持續時間 20 分鐘～1 小時。最後一次頭暈眩暈發作持續 1 天不緩解來醫院門診就診，查體頭脈沖試驗 -、眼震試驗雙向水平眼震、眼偏斜試驗 +。雙手指鼻試驗陽性。既往糖尿病病史 5 年，高血壓病史 4 年。肥胖，熬夜、吸煙 25 年。腦 MR：雙側小腦腳梗死。腦 DSA：雙側椎動脈起始處重度狹窄。

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需要與後循環缺血性頭暈相鑒別的疾病

1）梅尼埃病

梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內耳病，臨床表現為發作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感。主要表現為：

① 反復發作眩暈，每次 20 min～數小時；發作性眩暈多持續 20 min 至 12 h，常伴有惡心、嘔吐等自主神經功能紊亂和走路不穩等平衡功能障礙，無意識喪失；間歇期無眩暈發作，但可伴有平衡功能障礙。雙側梅尼埃病患者可表現為頭暈、不穩感、搖晃感或振動幻視。② 聽力減退（隨發作次數而明顯）；③ 耳鳴；④ 耳內悶脹感；⑤ 溫度試驗：半規管功能低下。

2）持續性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）

PPPD 是一種臨床比較常見的頭暈形式，也是中年慢性頭暈患者最常見的原因之一。涉及神經科、耳科、精神科多學科。2015 年被 WHO 國際疾病分類第十一次 beta 草案（ICD-11 beta draft）收錄，近年在國內開始受到關註。主要表現為：

① 非旋轉性眩暈，或者頭暈、不穩感 3 個月以上（頭暈一個月至少發作 15 天，每次時間長短不定，癥狀時輕時重）；② 在站立位癥狀加重，坐位時癥狀減輕，臥床時癥狀很輕微甚至消失；③ 頭部主動或被動運動、受到移動視覺刺激或復雜視覺刺激（如商場）、精細的視覺任務（如閱讀）會加重癥狀；④ 在發病前曾患某種疾病或遭受情感打擊；⑤ 臨床和輔助檢查結果正常。

3）偏頭痛性眩暈（MV）

偏頭痛性眩暈是一種偏頭痛引起的眩暈疾病，是一種眩暈門診常見的獨立的復發性眩暈疾病。MV 可以發生在任何年齡，以中年為發病高峰，大約 80% 是女性患者，有研究顯示在 40～50 歲的女性中 MV 的年患病率高達 1%。主要特點：

① 發作性前庭癥狀，包括旋轉性眩暈、其他自身或物體的運動錯覺、位置性眩暈、頭部運動耐受不良（由於頭部活動誘發的不平衡感或自身、周圍物體運動錯覺）等；② 每次發作持續時間 5 min～72 h；③ 至少 5 次發作；

④ 眩暈和偏頭痛之間的關系不是固定的，眩暈可以發生在偏頭痛之前，類似於先兆，或者在頭痛之中或頭痛之後，有些患者僅表現為單純的眩暈而沒有頭痛或僅有一些偏頭痛的伴隨癥狀；⑤ 多伴有偏頭痛性頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他方面的先兆；⑥ 特定的食物、缺睡、激素改變可誘發；⑦ 抗偏頭痛治療有效；⑧ 排除其他病因。

4）良性發作性位置性眩暈（BPPV），耳石癥

主要特點及表現為：

① 頭位變化時出現發作性眩暈：Dix-Hallpike 試驗誘發；② 發作持續時間：大多數秒～20 s，多在 20 s 以內，很少 > 40 s；③ 體位變化後經數秒潛伏期後出現眩暈及眼震；④ 多有眼震（水平或旋轉）、少伴惡心嘔吐；⑤ 眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發性；⑥ 無聽力障礙、耳鳴及不穩感；⑦ 無中樞癥候；⑧ 聽力檢查及溫度試驗正常。

總之，後循環 TIA 和卒中是發作性前庭性綜合征的常見中樞性病因。有或無伴隨癥狀的眩暈是 PCI 的最常見表現，當後循環 TIA 患者表現為孤立性頭暈時，由於大多數患者就診時無癥狀，因此診斷是一大挑戰。

臨床需註意頭暈的起病形式、持續時間、誘發因素、伴隨癥狀對可能疾病的鑒別。椎-基底動脈系統的大動脈粥樣硬化是後循環 TIA 的主要病因，還應註意查找心源性病因等。另外還需要重視病史、查體與相應的輔助檢查。

整理｜張群英 策劃｜時間膠囊

文圖｜講者 PPT