樓敏教授：急性輕型缺血性卒中診治專傢共識概覽

中國卒中學會第九屆學術年會暨天壇腦血管病會議於 6 月 23～25 日在國傢會議中心順利召開。

浙江大學醫學院附屬第二醫院的樓敏教授就「急性輕型缺血性卒中診治中國專傢共識概覽」這一專題進行瞭分享。主要內容整理如下：

01

輕型卒中專傢共識制定背景

針對目前全球范圍內輕型卒中患病率高，輕型卒中患者比例逐漸升高、危害嚴重，輕型卒中診療現狀存在困難及亟需共識或指南指導輕型卒中診療等問題，在此基礎上召開瞭輕型卒中專傢共識研討會，並提出針對輕型卒中最需要解讀的問題。

1）全球范圍內輕型卒中患病率高

2）輕型卒中患者比例逐漸升高、危害嚴重

國內外研究數據顯示，輕型卒中 90 天內早期卒中復發率高達 18.5%（一般卒中約為 4%），高達 27.2% 的輕型卒中患者出院時遺留不同程度的殘障，影像學（DWI）陽性的輕型卒中患者 10 年死亡風險接近 30%。

圖片來源：講者 PPT

3）輕型卒中診療現狀

到院率低；治療率低；約 30% 預後不良。

4）亟需共識或指南指導輕型卒中診療

檢索到 3 篇與輕型卒中相關的國內共識/指南，4 篇國外共識/指南

但多是二級預防指南，未對輕型卒中診療中醫生重點關註的問題提出指導意見

圖片來源：講者 PPT

5）輕型卒中專傢共識研討會

① 針對醫生關註的重點問題進行討論：輕型卒中定義，致殘、非致殘的定義，輕型卒中風險評估，輕型卒中治療等。

② 輕型卒中早期疾病進展、預後不良的危險因素：合並顱內大動脈狹窄或閉塞；後循環梗死、預警綜合征、癥狀反復波動、穿支動脈病變、非優勢半球梗死等證據不充分，也應重點關註；挑選合適的量表進行風險評估。

③ 輕型卒中治療重點：

再灌註治療：致殘、非致殘合並有高危因素（如合並 LVO、有明顯梗死灶等）、出血風險較低的患者可考慮再灌註治療。

抗栓藥的使用：抗血小板、抗凝治療的方案，啟動抗板、抗凝治療的時機。

02

輕型卒中專傢共識框架搭建

針對需要解決的臨床問題，提出主要問題，從以下 7 個方面展開論述。

1）輕型卒中定義：

目前對於輕型卒中的定義及標準，學界尚未達成共識。既往的大部分研究采用 NIHSS 評分 ≤ 5 分或 NIHSS 評分 ≤ 3 分作為標準

單純使用 NIHSS 評分定義輕型卒中有一定局限性：

- NIHSS 評分不能反映顱內外血管狀態及腦組織灌註狀態；

- NIHSS 評分傾向於左大腦半球的梗死；

- 對後循環缺血癥狀的評估能力不足，評分不能反映卒中嚴重程度；

- NIHSS 評分可能過於集中於對某一亞項嚴重神經功能缺損的評估；

- NIHSS 評分無法評價患者認知、抑鬱等神經功能缺損表現。

2）輕型卒中的影像學評判標準

TACAMINIS 研究中輕型卒中定義為：NIHSS ≤ 8，頭 CT 或 MRI 上無大面積梗死。

波士頓急性卒中影像評分（Basis）分型中定義瞭重型卒中和輕型卒中的概念，其基本原則為：如果在 CTA 或 MRA 上有顱內外大血管閉塞表現，則為重型卒中；若無大血管閉塞，但非增強 CT 或 MR 彌散加權成像上有顯著梗死灶（即梗死范圍超過大腦中動脈 1/3 區域，或 ASPECT 評分中 3 個及以上部位受累），也歸為重型卒中；其餘都為輕型卒中。

影像學評判標準可以直觀地反映責任血管的情況，為輕型缺血性卒中患者的早期治療提供更合理的依據。

3）致殘性/非致殘性輕型卒中定義？

研究中殘疾/缺陷的定義：

• 患者無法進行日常生活的基本活動或重返工作崗位——PRISMS 研究

• mRS 評分 ≥ 2 分的復發卒中為致殘性的——CHANCE 研究

• 致殘性卒中癥狀：包括神經心理缺陷——輕型卒中研究

• 客觀上輕微的缺陷可能會對一些患者產生不成比例的影響——MaRISS 研究

• NIHSS 評分非常低的患者仍然可能有重要的缺陷，可能是功能障礙——WOS 研究

常用的致殘性/非致殘性輕型卒中評價量表：

① 改良 RANLIN 量表（0～ 分為非致殘性，2～6 分為致殘性）

② NIHSS 量表（2015 年 AHA/ASA 關於靜脈溶栓入排標準的聲明中將下列情況視為致殘性功能缺損）：完全偏盲（NIHSS ≥ 2 分）；嚴重失語（NIHSS ≥ 2 分）；忽視（NIHSS ≥ 1 分）；任何無法持續性抵抗重力的肢體無力（NIHSS ≥ 2 分）；任何功能缺損使總 NIHSS ＞ 5 分；任何被醫生和患者認為是潛在致殘的功能缺損（需臨床判斷）。

4）輕型卒中早期進展、預後不良的危險因素有哪些？

進展性卒中（Progressive stroke，PS）是指急性缺血性卒中（AS）發生後 6 h～7 d 內出現的神經功能惡化。進展性卒中腦梗死的發病率相對較高，約 6～38%，增加死亡率和致殘率。

不同的卒中量表評分系統對進展性卒中提出的診斷標準各異：

• SALEEM、CHUNG 等認為使用 NIHSS 提出的診斷標準為發病 7 d 內 NIHSS 評分至少增加 2 分（包括意識、肢體運動各 1 分）或 4 分為進展性卒中

• 2004 年歐洲進展性卒中研究（EPSS）組使用 the Scandinavia Stroke Scale（SSS）評分系統提出的診斷標準：認為發病 7d 內 SSS 評分中下降 ≥ 3 分，包括意識水平、上下肢及眼球運動評分，或語言功能評分下降 ≥ 2 分為進展性卒中，並以發病 3 d 為界將其分為早發型神經功能惡化和晚發型神經功能惡化。

• 部分學者認為在最初的 48 h 內加拿大卒中量表評分增加 1 分也可定義為進展性卒中

輕型卒中早期進展、預後不良的危險因素：顱內大動脈狹窄或閉塞；合並高血壓、高血糖、高血脂等代謝性疾病；合並房顫、房撲、冠心病（心肌梗死、心衰），尤其預警綜合征等心血管疾病；急性感染（超敏 C 反應蛋白升高）；既往卒中病史，抗凝藥物抵抗。

5）哪些輕型卒中需要溶栓治療？

2021 ESO 對輕型卒中靜脈溶栓的推薦治療：

• 發病 4.5 h 內的急性輕型致殘性缺血性腦卒中患者，推薦進行靜脈溶栓治療（中等證據，強推薦）。

• 發病 4.5 h 內的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，不建議靜脈溶栓治療（中等證據，弱推薦）。

• 發病 4.5 h 內的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經證實存在大血管閉塞，沒有足夠的證據提出循證建議，可參閱下述專傢共識：發病 4.5 h 內的急性輕型非致殘性缺血性腦卒中患者，且經證實存在大血管閉塞的患者，6/8 名專傢建議進行阿替普酶靜脈溶栓（證據級別非常低）。

• 發病 4.5 h 內的急性缺血性腦卒中患者，如果神經癥狀迅速改善，目前還沒有足夠的證據提出建議。可參閱參見下述專傢共識：發病 4.5 h 內，神經癥狀迅速改善（仍處於致殘狀態）的急性缺血性腦卒中患者，8/9 名專傢建議阿替普酶靜脈溶栓。專傢組一致認為，治療決策應以就診時臨床表現為基礎，不能等待癥狀的緩解（證據級別非常低）。

6）哪些合並 LVO 的輕型卒中需要血管內治療？

目前輕型卒中合並 LVO 血管內治療指南推薦：

>> 2019 年中國腦血管病臨床管理指南

• 發病 6 h 內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前 mRS 評分為 0～1 分；缺血性卒中由頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞引起；年齡 ≥ 18 歲；NIHSS 評分 ≥ 6 分；ASPECT 評分 ≥ 6 分（I 類推薦，A 級證據）。

• 卒中前 mRS 評分為 1 分、ASPECT 評分 ＜ 6 分或 NIHSS 評分 ＜ 6 分的頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的患者，可以考慮在發病 6 h 內（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步 RCT 數據證實（IIb 類推薦，B 級證據）。

>> 2022 年中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南

• 對於大腦中動脈 M1 段閉塞、頸內動脈閉塞而致急性缺血性卒中的患者，如發病前 mRS 評分 ＞ 1 分、ASPECT 評分 ＜ 6 分或 NIHSS 評分 ＜ 6 分，在仔細分析獲益風險後，可考慮對篩選後的患者進行介入取栓（II 類推薦，B 級證據）。

7）輕型卒中抗板治療原則是？

>> 2019 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南

• AIS 患者建議在發病後 24 至 48 小時內口服阿司匹林。對於接受靜脈阿替普酶治療的患者，阿司匹林給藥推遲至 24 小時後，但在同時伴有某些疾病時，在沒有靜脈阿替普酶的情況下給予阿司匹林有效，或不用阿司匹林會造成重大風險，可以考慮不延遲（A 級證據，I 類推薦）。

• 對於未接受溶栓治療的輕型非心源性卒中患者 (NIHSS 評分 < 3>

>> 2022 中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南

• 對發病在 24 h 內、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評分 ≤ 3 分）或高風險 TIA（ABCD2 評分 ≥ 4 分）患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷（75 mg）聯合阿司匹林（75～100 mg）雙聯抗血小板治療 21 d（首次劑量給予氯吡格雷負荷劑量 300 mg 和阿司匹林 75～300 mg）後改為單藥抗血小板治療（A 級證據，I 級推薦）。

• 對發病在 24 h 內、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評分 ≤ 3 分）或高風險 TIA（ABCD2 評分 ≥ 4 分）患者，有條件的醫療機構推薦進行 CYP2C19 基因快檢，明確是否為 CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（B 級證據，I 級推薦）。

• 對發病在 24 h 內、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評分 ≤ 3 分）或高風險 TIA（ABCD2 評分 ≥ 4 分）患者，如已完成 CYP2C19 基因檢測，且為 CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯合阿司匹林治療 21d，此後繼續使用替格瑞洛（90 mg，2 次/d）單藥治療（A 級證據，I 級推薦）。

8）輕型卒中合並房顫患者啟動抗凝治療的時機？

>> 2021 AHA/ASA 卒中/短暫性缺血發作（TIA）患者卒中預防指南推薦：

• 若無禁忌癥，幾乎所有患者均建議進行抗栓治療，包括抗血小板治療與抗凝治療；

• 房顫仍是缺血性卒中復發的常見和高危因素，若患者無禁忌癥，建議口服抗凝劑治療。

整理｜劉丹丹 策劃｜時間膠囊