21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道
2023年，醫保基金監管成為醫保領域最為熱門的話題之一。
3月14日，《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》對外公佈，並於5月1日起正式施行；4月28日，國傢醫保局等五部委正式開展2023年度醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作；5月15日，國傢醫保局印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》；5月30日，國務院辦公廳印發《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》。5月18日與6月9日，國傢醫保局有關負責同志先後兩次出席國新辦召開的發佈會，全都重點談到基金監管問題。
政策信號不斷釋放的背後，“不敢騙、不能騙、不想騙”的綠色醫保生態正在形成。
事實上，2018年國務院機構改革決定組建國傢醫保局，一定程度上正是出於統一醫保基金監管體制的考慮。歷經五年努力，飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控、社會監督等各項監管措施逐步成熟，截至2023年4月，全國醫保部門累計檢查定點醫藥機構341.5萬傢次，處理162.9萬傢次，追回醫保資金805億元。
隨著人口老齡化程度的不斷加深，醫保基金在中長期平衡方面存在一定壓力，規避不合理醫保支出、防范欺詐騙保行為的重要性更加凸顯。如何切實維護基金安全，將是考驗醫保部門的長期話題。
欺詐騙保行為屢禁不止
有無數雙不法分子的眼睛緊盯著醫保基金這塊“唐僧肉”，涉及主體包括定點醫藥機構以及部分貪圖利益的參保人。2021年10月，公安部刑事偵查局二級巡視員王永明在通報當年打擊欺詐騙保專項整治工作有關情況時表示，有的醫保定點醫院以小恩小惠誘騙不具備住院條件的中老年人住院治療，通過虛構病情、偽造病歷、虛報耗材等方式騙取醫保基金；有的醫保定點藥店同參保人員和職業收卡人內外勾結，虛構銷售記錄；有的參保人員偽造、變造報銷票據憑證，騙取醫保基金。
其中，誘導住院、虛假住院等問題並不鮮見。2018年11月，媒體曝光瞭沈陽兩傢民營醫院騙保案，兩傢定點醫療機構采取的手段，正是通過中間人或醫院職工拉攏介紹虛假病人。院方通過招募假病人騙取醫保基金，而所謂的病人在出院後可以得到300元的現金提成，以及米、面、油等物品。
四川達州“3.01”詐騙醫保基金案亦是一個典型例證。據當地公安部門披露，宣漢縣民泰醫院自2018年5月被納入到醫保定點醫療機構後，以院長為首的犯罪團夥便以虛假住院等手段騙取醫保基金，騙保足跡遍佈院內各個科室，醫院職工每介紹一個病人可獲得提成300元。三年來，該院共向醫保局申領醫保基金1073餘萬元。該院先後收治來自四川、安徽、河南、重慶、貴州等 5省市醫保住院病人5059人次，通過虛構165人掛名住院228次，僅這一項就騙取醫保資金近百萬元。
小病大治、掛床住院的現象何以屢禁不止？現任國傢醫保局副局長黃華波在沈陽騙保案曝光後的第一時間便趕赴現場，他在接受媒體采訪時表示，在本起案件中，醫方和患方在某種程度上形成瞭利益共同體，這實際上為醫保部門發現問題增添瞭難度。
“在過往的制度下，百姓對待住院問題是既被動又主動。被動的地方在於，是否住院全聽醫生，而醫生的收入與醫院總收入相掛鉤，他們就有沖動讓病人多住院；主動的地方在於，住院的花費公傢出大頭，個人出小頭，何樂而不為呢？”福建省三明市原人大常委會主任詹積富告訴21世紀經濟報道。
在沈陽騙保案事發前，當地有關部門曾先後15次到兩傢醫院進行檢查，但仍沒有遏制欺詐騙保行為的發生。這也促使醫保部門思考，如何拿出更有效的工作舉措堵住漏洞。飛行檢查制度由此應運而生。
飛檢規避“熟人社會”監管難題
飛行檢查，是指國傢和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。最早是以舉報線索為由頭切入，而後形成隨機抽取受檢機構的模式。
在2023年6月9日召開的國務院政策例行吹風會上，國傢醫保局基金監管司司長蔣成嘉介紹，飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，避免被檢查對象提前應對而造成檢查結果失真；同時采取以上查下、交叉檢查的方式，有效規避“熟人社會”的監管難題。另外，飛行檢查組來自於多部門多領域，專業領域涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等，專業復合化程度較高；各小組分工協作、相互補充、互為印證，可以實現區塊化、規模化、集中化作戰。
“我們組員通常要到飛行檢查啟動當天才知道要前往哪個城市，在抵達目的地後召開的會議上，才知道要具體檢查哪些機構，否則就不叫飛行檢查瞭。”多次參與國傢飛行檢查的陳文健（化名）向21世紀經濟報道記者表示。
歷經多年工作實踐，一套飛行檢查流程逐步形成共識。率先審核病案找出違規線索，根據線索形成計算機語言下的規則，之後再依據規則篩選醫院近半年來的違規數據，最後通過溝通走訪核實違規行為。2019年以來，國傢醫保局累計派出國傢飛行檢查組184組次，檢查定點醫藥機構384傢，查出涉嫌違法違規資金達43.5億元。
江蘇省徐州市衛生健康委主任黃廣振撰文指出，飛檢工作結束後，來自各地的檢查人員要及時總結飛檢經驗，對既往未發現的新違規行為及時總結梳理，服務於本地基金監管。對被檢地區而言，鑒於醫療領域的違規收費行為往往具有區域性、共同性的特點，飛檢結束後應運用飛檢結果盡快開展本地區專項檢查工作，在避免同樣的違規行為繼續發生的同時，也要打破定點醫療機構“撞大運”的思想，對本地區所有醫療機構都形成強大震懾。
正如黃廣振所言，飛行檢查的“點上突破”可以為專項整治的“線上推進”尋找突破口。2023年6月13日，國傢醫保局披露瞭2022年度醫保基金飛行檢查情況公告，其中對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的專項飛檢發現瞭串換、虛記骨科高值醫用耗材問題。於是在今年的專項整治行動中，骨科便成為重點領域。
在前述國務院政策例行吹風會上，蔣成嘉回應21世紀經濟報道記者提問時表示，今年的行動一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域，二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等，三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施後的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。
蔣成嘉說，今年同時也是首次邀請檢察機關和財政部門加入專項整治工作，初步形成醫保、公安、衛生健康、檢察、財政五部門綜合監管的態勢；另外也將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式。
智能監控實現“面上成網”
以大數據監管為代表的智能監控，正是實現事前、事中、事後全流程覆蓋“面上成網”的關鍵。
“事前提醒主要是在醫生進行診療行為之前，對潛在的違規現象進行預警。如先前有慢病患者通過長期開藥的方式騙保，現在通過慢病監控系統可以提前讓醫生註意到超量開藥的現象；事中監管指的是醫療機構需將所有的診療行為上傳至醫保系統，醫保部門能夠在病人住院期間進行實時審查；事後監管主要通過飛行檢查等方式，對掛床住院、過度醫療等難以實時甄別的違規行為進行倒查。”南方某省醫保局負責人告訴21世紀經濟報道記者。
據蔣成嘉介紹，2022年開始，國傢醫保局依托全國統一的醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發瞭“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，並與公安機關積極推進線索聯合查辦，取得瞭初步成效。
“如‘虛假住院’模型建立後，僅一周時間就完成對全國42萬餘傢定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解瞭傳統人工核查發現難、效率低的難題。在公安機關大力支持下，最終查獲醫藥機構62傢，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達1.5億元。”蔣成嘉說。
2023年5月，全國統一的醫保基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系正式出臺。在前述國務院政策例行吹風會上，國傢醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文表示，知識庫是智能審核監控所需的知識和依據，包括法律法規、政策規范、醫學藥學知識、管理規范等。規則庫是基於知識庫對違法違規行為劃出的“紅線”。智能審核和監控系統將通過運行規則、調用知識，發揮提示提醒作用。
隆學文解釋稱，如將兒童用藥開給成人，系統就會通過年齡和兒科藥的邏輯校驗對這一現象自動發出預警。醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，以此減少違規行為發生，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。
“可以說智能審核監控已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的‘第一道防線’。”隆學文說。
點線面相結合的工作機制已初見成效，5月30日，國務院辦公廳印發的《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）也將這些成熟經驗以制度化形式固定下來。
在前述國務院政策例行吹風會上，國傢醫保局副局長顏清輝表示，國傢醫保局將通過推進智能監控做實做細、進一步強化依法行政、用好醫保基金監管綜合評價制度、加強政策宣傳等幾項工作落實《實施意見》要求。
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