急性心力衰竭診療：2022 最新指南推薦

急性心力衰竭是臨床常見急癥，須快速診斷評估和緊急搶救治療。本文結合 2022 最新心力衰竭指南，就急性心衰診療進行推薦。

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急性心力衰竭的定義

• 急性心力衰竭（AHF）是指繼發於心臟功能異常而迅速發生或惡化的癥狀和體征，並伴有血漿利鈉肽水平的升高。

• 臨床上可以表現為新發的 AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代償心力衰竭（ADHF），其中 ADHF 多見，約占 70%。

• 急性右心衰竭（ARHF）雖較少見，但近年有增加的趨勢。

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心衰危害

• 死亡率高：30 d 內病死率 10.4%，1 年內病死率 22%，5 年內病死率 42.3%。

• 住院率高：全因住院 2.4 次/年；全年 70% 以上的住院時間由心衰引起；一個月內再住院率為 25%；住院心衰患者和穩定期心衰患者 1 年再住院率分別為 44% 和 32%。

• 嚴重影響生活質量：如日常活動有困難、喪失自制力、常患焦慮或抑鬱。

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國內外指南提出的心衰治療三大目標

• 降低死亡率；

• 減少因心衰惡化再入院；

• 改善臨床狀態、心功能和生活質量。

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急性心力衰竭診療的最新指南推薦

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2022 年 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南

• 急性失代償性心衰患者住院管理：

1）住院心衰患者，評價淤血或灌註不足的嚴重程度以指導鑒別診斷和治療（1，C）。

2）住院心衰患者，評價常見加重因素和整個患者疾病軌跡可以指導適當治療（1，C）。

3）住院期間維持或優化 GDMT 治療：收治住院的患者，解決可逆因素，保持適當容量狀態，為出院後可以 GDMT 至靶劑量進行推進（1，C）。

- 之前 GDMT 的 HFrEF 患者要繼續 GDMT，優化以改善結局（1，B）；

- 心衰住院時，輕度腎功能下降或無癥狀血壓降低，利尿劑和其它 GDMT 不應常規停用（1，B）；

- 住院時臨床癥狀穩定後盡快啟動 GDMT；因必要原因停用者，應盡快重新啟動 GDMT 並盡快達標。

• 關於利尿劑的使用推薦

• 關於血管擴張藥物的使用推薦

• 關於 VTE 預防的使用推薦

HF 住院患者中，建議應用低分子肝素、肝素、新型口服抗凝藥等預防靜脈血栓栓塞性疾病（I，B）。

• 心原性休克的評估和處理

02

2022 年急性心力衰竭中國急診管理指南

具有中國特色的新版急性心力衰竭（AHF）急診管理指南，充分結合國情，既體現學術的科學性、先進性，又具有啟發和指導急診臨床實踐的可行性。

• 急性心力衰竭的臨床表現

• 初始評估與緊急處理

院前和急診科對於 AHF 患者的初始評估和緊急處理流程充分體現急診特有的「救命-治病」思維與臨床實踐

• 急性心衰緊急處置流程

• 心臟生物學標記物檢查

1）BNP 和 NT-proBNP

2）cTnl/T

• 診斷與進一步綜合評估

• AHF 臨床分型

根據是否存在肺/體循環淤血（幹濕）和組織器官低灌註（暖冷）的臨床表現，快速將 AHF 分為四型。

• AHF 不同類型治療推薦意見及監測評估

• 不同臨床類型的 AHF 治療策略

• 利尿劑在 AHF 中的使用推薦

常用藥物：

1）呋塞米一般首劑量為 20～40 mg，也可用佈美他尼 1～2 mg 或托拉塞米 10 mg。

2）血管升圧素受體拮抗劑（托伐普坦）選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管升圧素受體，具有排水不排鈉的特點，更適合用於心衰合並低鈉血癥的惠者。該藥副作用主要是血鈉增高。

• 血管擴張劑在 AHF 中的使用推薦

常用藥物：

1）硝酸甘油與硝酸異山梨酯，硝酸酯類藥物長期應用均可能產生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。嚴重心動過緩（< 40> 120 次/min）患者不宜使用硝酸酯類藥物。

2）硝普鈉：適用於急性左心衰特別是伴有高血壓的患者。停藥應逐漸減量以免反跳。通常療程不超過 72 h，長期用藥可引起氰化物和硫氰酸鹽中毒，合並腎功能不全患者尤其要謹慎。靜脈輸註時需避光。

3）烏拉地爾：可降低心臟負荷和肺動脈壓，改善心功能，對心率無明顯影響。

4）重組人腦利鈉肽（rh-BNP）

• 正性肌力藥在 AHF 中的使用推薦

常用藥物：

1）兒茶酚胺類：如多巴胺和多巴酚丁胺，正在應用 β 受體阻滯劑的患者不宜應用多巴酚丁胺。

2）磷酸二酯酶抑制劑：如米力農、奧普力農、依諾昔酮。肥厚性梗阻型心肌病患者與妊娠患者禁用。

3）鈣增敏劑（如左西孟旦）：對於缺血性心肌病，尤其是 ACS 伴 HFrEF 患者有一定優勢。左西孟旦宜在低心排血量或組織低灌註時盡早使用。

負荷量 12 ug/kg 靜脈註射（> 10 min），繼以 0.1～0.2 ug/(kg·min) 滴註，維持用藥 24 h，如血壓偏低，可直接靜脈滴註維持量 24 h。

4）洋地黃類藥：如地高辛註射液。AMI 後 24 h 內應盡量避免應用洋地黃藥物。單純性二尖瓣狹窄合並急性肺水腫時，不宜使用洋地黃制劑。需定時測定血藥濃度。

• 其它藥物治療

• 心原性休克的綜合治療推薦

• 右心衰竭急診管理

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總結

急性心力衰竭患者病情危重，院內死亡率高，治療亟待規范。國內外心衰管理指南均強調急性心衰病因、誘因的查找以及對容量、灌註、主要臟器功能狀態及預後的評估。

根據臨床分型，按治療流程，及時去除可逆性原因，合理應用利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥及升壓藥，並適時啟動或重新滴定指南推薦的改善心力衰竭患者預後的相關藥物，以期改善急性心力衰竭患者的預後。

本文首發於丁香園旗下專業平臺：丁香園心血管時間

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