開降壓藥之前，你一定要知道這 5 點

2023 版《中國高血壓防治指南》推薦的常用降壓藥物包括 CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β 受體阻滯劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）六大類。那麼高血壓合並心腦血管疾病患者，如何合理選擇這六類降壓藥呢？我們一起來看看。

1. 高血壓合並冠心病

降壓目標

血壓 > 140/90 mmHg 即開始啟動藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至 < 130>

對於急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，急性期推薦 < 140>

藥物選擇

01

高血壓合並穩定性心絞痛

CCB、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑均有充分的證據可以應用。其中，CCB 還可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發作。

如合並陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者，首選 ACEI 和 β 受體阻滯劑。

如合並左心室肥厚和射血分數降低，ARNI 在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心絞痛住院或冠狀動脈血運重建術的復合終點方面可能獲益。

02

高血壓合並非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）

惡化勞力型心絞痛患者仍以 β 受體阻滯劑、CCB 作為首選。當考慮血管痙攣因素存在時，應該註意避免使用大劑量的 β 受體阻滯劑，因有可能誘發冠脈痙攣。

03

高血壓合並急性 ST 段抬高心肌梗死（STEMI）

首選 β 受體阻滯劑和 ACEI/ARB，在心梗後長期服用作為二級預防可以明顯改善患者的遠期預後，沒有禁忌證者應早期使用。血壓控制不理想時可以聯合使用 CCB 及利尿劑。β 受體阻滯劑優先推薦沒有內在擬交感活性的美托洛爾和比索洛爾。

2. 高血壓合並心力衰竭

降壓目標

目標值 < 140>

高血壓合並急性心衰血壓 < 140>

對於高血壓合並心力衰竭患者，推薦的降壓治療目標為 ＜ 130/80 mmHg。

藥物選擇

01

高血壓合並射血分數減低的心力衰竭（HFrEF）

推薦 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用 ARB）、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑及袢利尿劑。如仍未能控制高血壓，推薦聯合使用 CCB；

CCB 建議選用氨氯地平和非洛地平，其他 CCB 類藥物一般不用；禁用非二氫吡啶類 CCB 和 α 受體拮抗劑。

β 受體阻滯劑推薦美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛；

無法達到靶心率或不能耐受 β 受體阻滯劑的患者，推薦選用伊伐佈雷定。

02

高血壓合並射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）

存在容量負荷過重的患者，首選利尿劑降低血壓，ARNI/ACEI/ARB，選擇性 β1 受體阻滯劑和螺內酯作為相對優選的降壓藥物。

不推薦常規應用硝酸酯類藥物，部分 HFpEF 患者合並肺動脈高壓通常是毛細血管後肺動脈高壓，不推薦應用磷酸二酯酶-5 抑制劑。

03

高血壓合並急性心衰

選擇硝酸酯、硝普鈉、烏拉地爾、利尿劑降壓；

ACEI/ARB 和 β 受體阻滯劑急性期不推薦，病情穩定後可服用；

如果患者長期應用 β 受體阻滯劑治療慢性心衰過程中出現急性心衰，不急於立刻停用 β 受體阻滯劑，可緩慢減藥。

3. 高血壓合並心房顫動

降壓目標：< 140>

藥物選擇：ACEI/ARB 作為首選；可以預防心房結構重構；減少高血壓患者新發心房顫動的發生：減少高血壓患者心房顫動復發。

4. 高血壓伴左室肥厚

降壓目標

目標值為 < 140>

藥物選擇

優先推薦 ARB/ACEI 或 ARNI，具有良好的抑制心臟重構的作用；

血壓未達標或考慮進一步降低時，可聯合長效 CCB 或利尿劑；

左心室收縮功能異常者，應考慮加用 β 受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；

5. 高血壓合並腦卒中

01

高血壓合並急性缺血性腦卒中

降壓目標

急性缺血性卒中並準備溶栓及橋接血管內取栓者的血壓應控制在 ＜ 180/100 mmHg。

藥物選擇

常用的藥物有尼卡地平、烏拉地爾和硝酸甘油（高顱壓者禁用；無禁忌證者首選）。

02

高血壓合並急性出血性腦卒中

降壓目標

SBP（收縮壓）＞ 220 mmHg 時，在持續血壓監測下積極降壓是合理的；

SBP ＞ 150 mmHg 時，無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者將 SBP 降至 140 mmHg 是安全的；

急性期蛛網膜下腔出血降壓幅度尚無確定的循證證據支持，但 SBP 降至 160 mmHg 以下，並維持平穩是合理的；

藥物選擇

常用的藥物有拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾，可聯合甘露醇等脫水治療。

03

高血壓合並穩定性腦卒中

降壓目標

病情穩定的卒中患者，血壓 ≥ 140/90 mmHg 時應啟動降壓治療，降壓目標為 ＜ 140/90 mmHg，如能耐受，可降至 ＜ 130/80 mmHg；

對於血壓 ＜ 140/90 mmHg 的患者，啟動降壓治療的獲益並不明確；

由顱內大動脈狹窄（70%～99%）導致的缺血性卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，將 SBP 控制在 140 mmHg 以內是安全的。

藥物選擇

預防卒中復發首選利尿劑、ACEI 或二者聯合；

ARB 或 CCB 對卒中的二級預防可能有益；

β 受體阻滯劑與安慰劑相比可能降低卒中風險，但與活性藥物相比增加卒中風險，不推薦作為卒中一級和二級預防的初始選擇；

6. 一表總結

+：適用；-：證據不足或不適用；±：可能適用；*：噻嗪樣利尿劑

a. 對伴心肌梗死病史者可用長效 CCB 控制高血壓；b. 氨氯地平和非洛地平可用；c. 螺內酯

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