《柳葉刀》（The Lancet）發表瞭一項關於急性腦出血後包含強化降壓在內的組合性管理方案的國際多中心臨床研究結果。該研究由喬治全球健康研究院的 Craig Anderson 教授團隊和華西醫院遊潮教授團隊共同牽頭完成。研究發現，一項新的包括早期強化降壓和快速糾正其他異常生理參數的組合性管理方案能夠顯著改善患者的臨床功能預後。該研究是迄今為止腦出血領域全球最大規模的隨機對照試驗，也是首個取得確切陽性結果的腦出血研究。該研究覆蓋瞭九個中低收入國傢和一個高收入國傢的超過七千名患者，為制訂規范的急性腦出血後治療方案提供瞭高級別循證依據。我們邀請作者帶來文章解讀。
背景
急性自發性腦出血是最嚴重、治療手段最少的卒中類型，導致三分之二的患者死亡或者致殘，每年大約 340 萬人的生命健康因此受到威脅。腦出血在高收入國傢中約占卒中的 10 - 20% ，而在低收入和中等收入國傢有更高的發生率，造成嚴重的個人、社會和經濟負擔。盡管腦出血引起的危害巨大，但是有明確證據支持的治療策略相關的研究進展卻十分緩慢。目前臨床上廣泛應用的早期降壓治療是最有希望的治療措施，然而之前的大型臨床試驗的結果並不一致，因此各國臨床指南的證據等級和推薦等級均為中等。由於其他的藥物和手術治療方案，也均未從大型隨機對照試驗中取得明確的證據，在臨床上造成一種普遍的消極情緒，認為積極治療的作用不大。這與近年來在急性缺血性卒中診療中取得的重大進展，形成瞭鮮明對比。
將已有治療措施組合到一起的聯合方案是一類非常有前途的治療策略, 前期在包括缺血性和出血性卒中人群中進行的隨機對照試驗，以及觀察性研究中均發現其潛在益處。INTERACT3 研究基於 INTERACT2 研究的事後分析結果，制訂並評估瞭一項新的目標導向性組合性管理方案，以期為未來的指南和臨床實踐提供可靠的臨床證據。
方法
INTERACT3 研究是由研究者發起的、前瞻性、國際多中心、盲態終點評估、階梯式群組隨機對照臨床試驗，在九個中低收入國傢和一個高收入國傢中納入發病 6 小時內的經影像學證實的急性自發性腦出血患者。研究以參研中心為單位進行中心隨機,每個中心被隨機到 3 個序列之一，分層因素為國傢和預計招募的患者數量。所有醫院開始都會進入對照階段，根據之前各研究中心的治療習慣給予腦出血患者常規治療，隨後根據隨機序列在不同時間點轉換為幹預階段，對所有腦出血患者實施組合性管理。參研單位需要對符合入排標準的腦出血患者進行連續入組。流程如下圖：
幹預階段患者將接受組合性幹預，包括（1）強化降壓目標為收縮壓 130-140 mmHg；（2）血糖控制目標為非糖尿病患者血糖 6.1-7.8 mmol/L，糖尿病患者血糖 7.8-10.0 mmol/L;（3）體溫控制目標為 ≤ 37.5 ℃;（4）抗凝逆轉目標為 INR < 1>
結果
INTERACT3 研究由 10 個國傢的 121 傢參研醫院完成，全球共納入 7036 名受試者，其中 3221 例被分配到組合性管理組，3815 分配到常規管理組，每組分別有 2892 名和 3363 名受試者完成主要臨床結局評估（ 6 個月 mRS 隨訪）。結果顯示，對於自發性腦出血患者，組合性管理可顯著降低 6 個月不良功能預後的可能性（cOR 0.86, 95%CI 0.76-0.97; p = 0.015），這一結果在一系列的敏感性分析和次要終點分析中均一致。同時，組合性管理治療方案還提高瞭患者的生存率（cOR 0.77; 95%CI 0.63-0.95; p = 0.015），生活質量（EQ-5D mean difference 0.04, 95%CI 0.02-0.07; p = 0.0008）以及患者 7 天內出院的可能性（OR 0.72, 95%CI 0.53-0.98; p = 0.034），並減少瞭嚴重不良事件的發生率（16.0% vs. 20.1%; p = 0.01）。事後分析發現每治療 35 個病人，就有一個病人能夠避免死亡或者殘疾。
Figure 3: Functional outcome at 90 days in the care bundle and usual care groups, according to scores on the mRS
解釋
INTERACT3 是第一個在急性腦出血治療領域取得積極成果的 3 期多中心隨機對照試驗。研究結果證實，在急性腦出血癥狀發作後數小時內強化降壓以及對其他生理參數的組合性管理可以改善腦出血患者的功能預後，為急性腦出血的治療提供瞭高級別的證據支持。我們建議醫院應將此項措施納入臨床實踐，作為對於急性腦出血的臨床常規管理以改善患者預後。
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