本文作者：想退休的咸魚
早 8 點剛交班，刷著手機裡一整晚都在斷斷續續更新的群消息，數不清有多少人深夜造訪急診，也數不清有多少個人又被送進瞭監護室，劃過一條與狗玩耍踢到狗嘴被狗牙嵌進肉裡的消息，感慨一句大千世界無奇不有。
把最後一名留觀病人的情況跟接班大夫交代之後，突感一陣頭疼，「可能是昨晚命實在是太黑瞭，忙活一晚上，累的吧。」
心想今晚還約瞭朋友看電影，隨手掏出一顆佈洛芬順著早餐牛奶吞咽。
還沒等藥片咽下去，一名男士穿著睡衣就沖到瞭分診臺前，眉頭緊皺，睡衣上還沾著血跡，仿佛兇案現場的幸存者，緊緊捂著自己的肚子。
圖源：圖蟲創意
「醫生，我快要站不住瞭…」
好在意識尚且清楚，反正下班瞭，我就湊上去一起看看。
01.
說完，男人就靠著分診臺癱坐在瞭地上，頭發都白瞭，看上去得有六七十多歲的樣子，穿著邋遢的睡衣。兩眼好像還沒睡醒一樣，面色慘白，接班的同事沈冰見狀上前，他拍瞭拍患者的肩膀，問他「先生，還能聽懂我說話嗎？」
「醫生救救我，我昨晚熬夜看瞭場球賽，剛躺下沒多久就肚子好疼，起來就吐瞭，吐出來的東西是黑乎乎的渣子，裡面還混著一些血，頭一暈就站不住瞭。」
一旁的護士姐姐迅速拿來瞭血壓計和指氧儀，身高 1 米 8 幾的男性，血壓竟然隻有 89/46mmHg，心率已經 130 瞭！這讓周圍的人緊張起來，沈冰趕緊招呼一旁的實習小同學上去幫他摻著站不起來的患者到旁邊留觀室的床上。
「檢查患者身上沒有外傷出血，衣服上的血跡可能是嘔吐沾上的，血壓低、心率快，四肢末端濕冷，患者應該是休克狀態。」沈冰帶著一旁的實習小同學看病人，「聽診腸鳴音非常活躍，結合患者說他早上嘔吐咖啡渣樣物，考慮是有消化道出血吧？」實習同學非常上道。
一旁的護士手起針進，火速紮好留置針，掛上瞭生理鹽水，緊急抽瞭血常規、電解質和肝腎功能，並且查瞭血型，催促血庫盡快給血。
「可以啊你，不愧是命黑出名，一大早就開門紅。」我在旁邊說道，「不會是失血性休克吧？」
「這人身上看起來沒有外傷，可能是消化道出血瞭，請一個床旁急診內鏡看看吧。」沈冰分析。
或許是交完班壓力驟減，也或許是佈洛芬的作用略微上頭，我的頭痛明顯輕快瞭很多，「我還是先去再吃點早飯，這麼個熬法再不規律吃飯，怕是下一個躺在那裡被你折騰的人就是我瞭。」
作為消化專業輪轉急診的我，為瞭對得起自己的專業，於是去食堂捏著鼻子咽下去瞭一堆難吃的食物當早飯。
距離電影時間還早，吃完早飯的我決定去休息室補一覺，路上碰見沈冰，「早上來的那個病人血結果出來瞭，血色素隻有 7 克，尿素氮都 20 多瞭。剛補上液之後清醒瞭點，告訴我們說他還拉瞭好幾天黑便瞭…」
「消化道出血導致的低血容量休克，好傢夥，看他的樣子，這人不會也是經常不吃早飯，潰瘍出血瞭吧？」
「不知道，這會兒急診內鏡剛到床旁準備做呢。」
圖源：圖蟲創意
聽到做內鏡我可就不困瞭，溜進去到床邊，看著老師已經進去的鏡子，「天啊，這從食管末端到胃裡，這麼多潰瘍，大大小小的，還有的在往外滲血呢！食管上這個大的，都是個陳舊的瘢痕瞭。」
眼看著主任指揮著給鏡下噴灑瞭止血藥，創面大多不再能看到明顯的活動性出血，撤出內鏡，囑咐一旁的沈冰給他靜脈用上瞭 PPI。看著一旁監護儀上逐漸平穩的生命體征，大傢都放下心來。
02.
看完電影，又要準備去接沈冰的夜班瞭，一想到不知道他今天又留觀瞭幾個重病人。
匆忙回到醫院，看到與上午沒有太大變動的病人列表，長舒一口氣，開始瞭跟他的交接班。
「留觀 6 床，就是今天剛來的消化道出血的，後來血止住，又輸瞭血，現在意識挺清醒的，就是病因上確實比較奇怪？」沈冰交代道。
「大夫，我每天一日三餐都是按時吃的呀，單身多年，工作穩定，最近也沒有什麼緊張焦慮的情緒變化，上個月查體，我還特地加錢做的貴的，說是裡面包括的那一項幽門螺桿菌的吹氣的檢查也是陰性的，」一旁的病人開口。
「那大爺您父母兄弟孩子有沒有過跟您類似的問題啊？」或許與遺傳好發有關，我心裡嘀咕。
「哎，我這年紀大瞭，都記不清楚瞭啊，傢裡老人老早就沒瞭，那時候條件沒現在好，什麼原因早就不記得瞭。」
「那您以前犯過類似的情況嗎？」
「沒有吧？我早就跟老婆離婚瞭，沒孩子，自己獨居，生活作息都可規律瞭，一日三餐都按時吃的，就是偶爾喝點小酒，」大爺也納悶起來，「可是我這最近也沒喝酒啊，怎麼能得這麼重的病呢？哦對，我就是一直有痛風，好像叫什麼高尿酸血癥，疼起來是真要命啊！」
「就是覺得這幾天好像尿比以前少瞭，而且顏色還挺深的。」大爺小聲嘟囔。
看著監護儀上穩定的生命體征，我也祈禱著他安穩度過今夜，回頭可以收進消化科病房，再仔細尋找病因，人在急診，但求平安。
03.
尿少？那是因為容量不足嗎？好巧不巧，剛坐到電腦面前，檢驗系統顯示剛剛復查的血結果出瞭，消化道出血的這位大爺，盡管血色素明顯恢復瞭上來，但血生化多項指標一路飄紅…
趕忙又跑回去，發現大爺的雙下肢確實已經有瞭點輕微的水腫，並且仔細詢問瞭他今天盡管補瞭液，但尿量還是明顯很少。
「好傢夥，血鉀 5.8mmol/L，肌酐都奔三百去瞭，這傢夥是腎衰瞭？就算他是有高尿酸血癥，但就四五百的尿酸，不至於這會兒就 AKI 瞭吧？」一旁的沈冰也迷惑瞭。
「我記得他入院的時候，轉氨酶是不是也偏高，難道是肝腎綜合征？」聊到消化方面的問題，我開始撒網式排查。
「但內鏡下沒有看到食管胃底靜脈曲張，今天上午也給他做瞭超聲，不像肝硬化，況且人傢不是跟你說瞭，上個月查體還都正常呢。」沈冰補充。
沒有基礎肝硬化，現在肝酶偏高，腎衰，消化道出血，那這幾項還能有什麼關系呢？難道是獨立發生的？人真的是歲數大瞭身體總是容易出現各種狀況。
此時，年輕的護士小李捂著小腹向我走來，興許是知道我經常隨身帶著止痛藥，向我發出瞭求助，「大夫，你那佈洛芬還有沒？」
「哎？這大爺記性這麼差，他會不會也是吃瞭什麼藥，但是忘瞭告訴我們？」一語點醒沈冰，難道是藥物導致的消化性潰瘍？
他趕忙走到大爺床旁，問道，「您最近吃沒吃什麼藥啊？」
「藥？有啊，我就一犯痛風，就吃一顆止疼藥，吃上可管用瞭，我連吃瞭一個月，效果很明顯！」老大爺似乎並不理解我們的問題，面露疑惑。
04.
說著，大爺從放在床頭的包裡掏出一包紙巾包起來的小藥片。
大爺說自己是空巢老人，這是前兩年特殊時期兒子女兒從外面寄回來的常備藥，很大一罐，他隻要出門，每次都會在外套裡用紙巾分裝一小包。
我趕忙給大爺的子女又打瞭個電話確認，從他們嘴裡聽到瞭三個讓我「兩眼一黑」的字：佈洛芬！
佈洛芬，作為非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 通過全身和局部機制損害胃十二指腸粘膜，能夠抑制環氧合酶 1 （COX-1），從而減少前列腺素這種致炎因子來達到抗炎止痛解熱的作用。
但與此同時，局部黏膜的前列腺素減少，也會導致消化道黏膜表面的粘液和碳酸氫鹽分泌減少和粘膜血流減少。
黏液、碳酸氫鹽和充足的血供，這些原本都是黏膜維持完整必不可少的條件，也就是說，很有可能是佈洛芬的服用，打破瞭這種正常的穩定狀態，從而導致瞭黏膜破壞，形成瞭潰瘍。
FDA 關於佈洛芬的安全用藥說明
圖源：丁香園用藥助手
「奇怪，我這藥明明包瞭一整包啊？怎麼隻剩一顆瞭呀…」老大爺陷入沉思，「我應該是每天早上吃兩粒，但是因為每次都忘記吃沒吃過，想起來就會再吃一次，難道今天又吃多瞭？」
好傢夥，敢情這是拿藥當飯吃瞭！
「大爺您下次可不能再這麼吃瞭！藥吃多瞭，也是會有副作用的，您這次出血就是因為吃瞭這麼多的藥！」一旁的實習小同學向他解釋。
「那就算是我吃瞭那麼多藥，刺激胃就算瞭，怎麼你們說我的腎也不行瞭啊？」大爺仍然不願面對是自己把身體「吃」壞瞭。
「藥物進到胃裡，會被吸收進血液，隨著血液到達全身，可以在任何一個地方起作用，您不止腎壞瞭，肝還受損瞭呢！」一旁的沈冰忍不住教育起來，「您這麼大歲數瞭，吃藥可以定個鬧鐘，可得按照說明書來，再晚一些，可能就要透析瞭！」
05.
像佈洛芬一類的 NSAIDs 可以通過前列腺素的失衡，引起的血流動力學改變來誘發急性腎損傷，這主要是因為 NSAIDs 減少腎臟局部前列腺素（PGs）的合成，從而減弱血管擴張和其他代償作用。
「尤其是這些老年患者，」我向一旁求知的實習同學講道，「因為他們的血管彈性不比年輕人， PG 依賴的血管舒張對於腎臟維持正常的血流動力學很重要。也就是說 PGs 可以促進腎血流， 提高腎小球濾過率，還能調節腎小管對離子的分泌和重吸收，所以過量用藥之後，大爺的腎小球血供得不到保障，電解質紊亂等因素也會繼發產生。」
一旁的老大爺聽得雲裡霧裡，眼神迷離地點瞭點頭，並表示以後再也不敢亂吃藥瞭。
通過充分的抑酸治療，大爺的消化道潰瘍算是告一段落，不再繼續出血，而且大爺此時的腎臟沒有到不可挽回的地步，經過腎臟一體化治療後腎功能逐漸恢復瞭。
大爺出院那天，又輪到我下夜班，與來接班的沈冰打瞭個照面，邁著矯健的步伐就走出瞭急診的大門。
又是一陣救護車聲響起，想到還沒等把班交出去，就又來活瞭，頭又隱隱作痛起來，看著老大爺遠去的背影，終是沒敢掏出兜裡的止痛藥，並且暗下決心等忙完一定要去給自己約一個胃鏡…
感謝伊利諾伊大學 Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供並授權使用該病例
致謝：本文經 華南理工大學生物科學與工程學院生物制藥系副研究員 關溯、浙江大學醫學院附屬第二醫院腎內科 主治醫師 林宛兵 專業審核
策劃：carollero | 監制：gyouza
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