醫保改革省下的錢，都用到哪去瞭？

“每一年我們國傢通過藥品集采所節約的醫保費用，已經超過瞭一千億。這些錢都用到哪兒去瞭？”

對此，上海市醫保局局長夏科傢的解答是，“絕大部分都用在支持創新上瞭。”

夏科傢是在5月20日上海舉辦的2023第三屆健康長三角峰會分論壇二——“醫保支付的機遇與挑戰”上，作此表示的。

藥品集采、國傢藥品談判和DRG/DIP支付改革，是2018年國傢醫保局成立以來推動的幾項重大改革。這些改革對醫療機構和醫藥市場均產生瞭深遠影響。然而業界也一度片面地將醫保支付改革視為醫保控費的代名詞，甚至認為其遏制瞭行業創新和發展。

面對疑問，政策與市場雙方需要通過良性互動，達成改革共識。為此，由上海交通大學健康長三角研究院和八點健聞聯合舉辦的這場分論壇，於當前改革推進的關鍵時點，邀請政策制定者、醫院院長和企業代表，共同探討醫保支付改革對行業帶來的全方位、深層次的影響。

省下的錢去哪瞭？絕大部分用於瞭支持創新

夏科傢在分論壇上作瞭題為“醫保支付改革支持醫藥技術創新”的主旨發言。他開宗明義地指出瞭醫保改革和產業發展之間的辯證關系：一方面，各級醫保部門作為政府機關，基於職責所系，需要從優化營商環境角度出發，為醫藥產業創新高質量發展提供更好服務；另一方面，醫保基金作為重要的醫藥服務戰略購買方，事實上也在通過醫保政策引導產業的創新發展。

如何支持醫藥技術創新？上海市醫保局的總體考慮是三個“既要，也要”，即：既要堅持保障改善民生，也要服務產業發展大局；既要積極爭取國傢支持，也要主動發揮地方的職能；既要不斷創新推出醫保范圍內的綜合舉措，也要協同多部門形成合力。

具體來說，醫保重點是從定價、納保、集采、入院、多元支付等方面，對醫藥產業創新予以支持。

首先是完善藥品耗材的管理機制。“上海依托醫藥陽光采購平臺，實行‘品種分類掛網，價格議定成交’，由醫院與醫藥企業直接議價成交。”夏科傢介紹道，對於企業自主定價的產品，醫保局不會過多幹預；對於國傢醫保談判藥品，上海醫保局更是嚴格按照國傢要求，醫院采購時不再議價，執行全國統一支付標準。

在完善藥品價格形成機制的同時，上海醫保局正在進一步優化醫療器械目錄的動態調整機制。“過去上海醫療耗材的編碼申請是通過醫院來做。醫院申請一個新的醫療項目，采用新的耗材，需要到醫保局申請目錄和編碼。所以有些企業會因為沒有及時獲得編碼而進不瞭醫院。”為瞭解決這一矛盾，上海醫保局為企業開通瞭綠色通道，對於已經納入國傢或本市創新醫療器械特別審查程序的醫療器械註冊上市產品，生產企業可以直接申請動態目錄調整；對於納入國傢或本市創新醫療器械特別審查程序的可另行收費醫療器械產品，生產企業可直接申請收費編碼，在“陽光平臺”掛網采購。

推動創新藥品和器械納入基本醫保目錄，是醫保部門在保障創新方面的另一大重點措施。自國傢醫保局成立以來，上市新藥納入醫保目錄的等待時間從過去的平均近5年縮短至不到2年，超過80%的新藥現在能夠在上市兩年內納入醫保。

藥品集中采購也同樣為醫療服務價格調整、創新藥新納保騰出瞭空間。夏科傢表示，上海市醫保局不僅促進創新藥械入院，而且逐年增加用於激勵創新藥發展的資金。

即便如此，單純從基本醫保角度支持行業創新發展，仍然遠遠不夠。如果把DRG/DIP支付比作20人分9寸的蛋糕，每人分得一點點，很難吃飽。所以核心是要做大蛋糕尺寸，比如商業保險。

支持商業健康險發展，是上海醫保局的另一施政思路。為此，上海市醫保局從商業保險產品設計至理賠階段，通過數據共享，實時瞭解情況，並給予支持。如滬惠保的誕生，主打降低免賠額、增補特藥清單、專享健康權益，已成為惠民保中的現象級產品。“滬惠保”2023年版日前上線，8小時投保人數超過100萬，兩天超過200萬。截至5月18日突破300萬，保費達3.87億元。

“我們希望把滬惠保積累的經驗，復制到其他商業健康產品，這更能激發企業研發商業健康險的動力。”夏科傢說。

最終，通過醫保支付的改革，賦能產業創新發展，健全多層次醫療保障體系，重點促進商業健康險的發展，努力形成基本醫保+商業保險+補充醫保和個人等多方承擔的多元支付機制，惠及更多百姓。

醫保支付改革促進醫院精細化管理升級

“如果把醫療保障對醫療服務的管理，比成一座大廈，那麼這座大廈必須有五大支柱：協議管理、支付管理、醫保醫師管理、智能監控、行政監管。而支付管理無疑是這五大支柱裡的中流砥柱。”一位資深醫保人士在論壇上如是說。

在他看來，醫保支付方式改革可以平衡醫院、醫保、患者之間的關系，在 “三醫聯動”中發揮關鍵的協同和引領作用。一來，基本醫保是我國多層次醫療保障體系的主體和基石，是促進我國醫療和醫藥事業發展的重要動力；二來，支付方式改革開展以來，談判協商機制和激勵約束機制的建立，促進瞭醫療機構加強內部資源配置和成本核算，促進醫療機構加強臨床路徑和臨床指南應用，保障瞭醫療服務質量；三來，通過醫保基金監管“省”下來的錢，可以用於進一步推動醫療衛生事業和醫藥產業創新。

“醫療解決參保人員的疾病問題，醫保解決參保人員的經濟問題。”這位資深醫保人士強調，醫保、醫療、醫藥，這三者相向而行，而支付方式將會成為這三者之間的支點，使它們達成動態平衡，實現醫藥可發展，醫保可持續，財政可承擔，患者可負擔。

國傢醫保局自2019年起相繼推動DRG、DIP兩項醫保支付方式改革試點。在此基礎上，2021年未，國傢醫保局又啟動DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃，要求在 2024 年底在全國所有統籌地區全面開展 DRG/DIP 支付改革工作；至 2025年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

推廣之初，DRG/DIP一度被外界狹義地理解為醫保的控費手段，但改革行進至今，這種新型支付方式對於醫療機構的發展促進作用已逐步體現。

從醫院角度出發，DRG/DIP令其運營管理模式從粗放式的規模擴張，轉向瞭精細化的成本控制。同時，醫院借助支付端的改革推動，改進醫院管理層面的績效考核和激勵約束機制，有效引導醫生優化醫療服務行為，提高醫療服務質量，減少過度醫療等情況的發生。

對此，參會的發言嘉賓、江蘇省人民醫院院長劉雲表示，國傢推行的DRG/DIP醫保支付方式改革，在一定程度上助力瞭醫院高質量發展。比如DRG入組數、CMI值這些指標，可以幫助醫院管理者評估醫院服務的廣度，及解決疑難重癥的能力。同時通過支付病種系數的調整，助推新技術開展，重點學科建設，可以實現醫保管理與醫療服務醫院發展之間的緊密互動，助力醫院高質量發展。

“我感覺，自醫保局成立以來，在醫保數據治理方面最大的推動就是數據的歸集和標準化。醫院沉淀的診療數據和醫保數據的標準化對促進醫院精細化管理有極大作用。”衛寧科技副總經理王尚前從為醫院提供DRG/DIP付費支持的工作體會出發，談到數據對醫院醫保管理和精細化管理的重要性。“比如說，我們將某醫院同一科室同等級醫生治療同一病種，以往五年的診療數據和醫保費用做分析對比，從總費用、醫保費用、診療明細、復診率等維度分析，找出哪些醫生手術方式、手術期和術後用藥兼顧瞭有效和經濟；哪些醫生傾向用哪些藥物、檢查導致費用偏高；或者哪些醫生短期看醫療費用偏低，但患者復診率偏高，實際的總費用較高等等，找出原因給醫院管理做參考，幫助醫院提升管理水平和降低醫保管理風險。”

隨著2023年3月國傢數據局的成立，可以從全國層面的高度，統籌應用醫療數據和醫保數據，最終形成一個完整、有序、可維護及後續處理更容易的數據集合，為優化診療行為、縮短醫師培養的時間、提高醫院管理水平、賦能醫藥企業研發效率降低成本等方面的分析、研究、決策提供重要的支持。