DRG 下，住院量持續減少？醫院如何應對

在支付方收紧支付政策之后，医院面临的最大挑战之一是住院量下降以及由此带来的收入增幅减缓或收入大幅下降。

伴随着 DRG 在大部分经济体的实施，住院不再是医院的发展引擎，而日益成为医院的亏损来源。大医院需要拓展门诊和急性期后的业务来弥补住院量减少带来的压力，而小医院可能就会彻底将住院部门关闭。下面简要从美日两个市场做一简要的分析。

从美国市场来看，美国医院住院人次在 80 年代的 3900 万人次开始下降，主要是因 DRG 实施后带动住院更多往门诊转移，住院时长也下降了。

到 90 年代后期，DRG 对医院的影响逐渐稳定，住院人次又开始上升，高峰点出现在 2005 到 2009 年，每年住院均达到 3700 万人次以上，之后住院人数略有下降但并不明显，到 2020 年疫情开始后住院人次急剧下跌，到 2021 和 2022 年有所反弹，但也只有 3400 万人次左右，只回到 1998 年左右的量。

在医院的门诊量上，则是持续上升。DRG 实施后住院时长缩短，部分项目转向门诊。再加上医疗技术的发展，一些过去只能住院的医疗服务改为门诊。比如2018 年和 2020 年将膝关节置换术和髋关节置换术分别调出了仅住院名单 ，可以在门诊手术解决，因此进一步增加了门诊而降低了住院。

医院的门诊量在 1980 年为 2.62 亿人次，2000 年增加到 5.92 亿人次，2019 年进一步增加到 9 亿人次。人均每年在医院的就诊门诊次数从 1980 年的 1.14 人次上升到 2000 年的 2.1 人次，2019 年上升到 2.75 人次。

而同期，日本也出现了类似的趋势。

根据日本总务省的数据，从 1985 年到 2023 年，日本 65 周岁以上人口从 1247 万上升到 3623 万，增长了将近 3 倍。

由于 65 岁退休之后的医疗服务使用率会大幅上升，医疗服务量应该快速上升，但从实际的情况来看却是相反的。根据厚生劳动省的数据，从 1987 年到 2020 年，日本住院量从 143.60 万人下降到 121.13 万人，下降幅度为 15.65%。其中，医院的下降幅度为 11.09%，诊所的下降幅度为 69.81%。

而门诊服务量虽然获得了一定的上升，从 1987 年的 663.35 万人上升到 2020 年的 713.75 万人。但是，医院的门诊体量是下降的，从 1987 年到 2020 年，医院的门诊量从 176.62 万人下降到 147.25 万人，降幅为 16.63%。而诊所的门诊量在同期上升了 18.48%，从 365.70 万人上升到 433.28 万人。

图源：图虫创意

从美日两国来看，无论是商业还是政府支付方，在住院上采取的政策遵循几个原则：

一是在能用门诊解决的问题上不用住院解决；

二是对住院项目的支付严格控制，而且越卡越严；

三是缩短住院时长，尽可能减少在医院的入住时间，如需长期照护，则转向急性期后服务如康复医院，护理院，入家护理。

面对这些支付政策，住院量的减少是市场的总体趋势，因而逼迫以急性期住院为主的医院转向多种渠道获取病人。

在美国市场，医院选择的衍生渠道形式包括几种：

一是快速诊所，可以抓住一部分没有固定家庭医生的病人，输送一部分需要进一步治疗的病人。

二是专科诊所，既可以为在自己医院的出院病人提供持续专科治疗服务，也可以通过专科门诊来为住院输送一部分病人。

三是应急医疗中心，这类机构对服务者的要求高于快速诊所，应急医疗中心可以解决骨折等复杂急性问题，服务者通常是医生，而快速诊所则解决风险较低的小病，服务者通常是执业护士。

医院开设应急医疗中心有天然的医生优势。由于支付方严格限用昂贵的急诊室服务，对一些急诊室项目不予报销，因此应急诊所作为常规门诊时间和节假日代替急诊室的载体，能够以较低的价格提供相对复杂的急性治疗，并将一部分需要持续治疗的病人转到住院部。

但与美国市场强调专业化不同，东亚地区缺乏商保对医保的转移支付。美国医院在医保虽然利润不高，但却可以通过向商保病人收取高额费用来获得利润。但日本没有商保可以转移支付，医院的损失无法弥补，只能靠进行全链条延伸来弥补营收和利润的下降。

大型医院或者医院集团都将形成自己的内部生态作为主要的发展方向，这将持续挤压其他第三方的服务机构，包括急性期后的康复护理和检验检查。

与美国类似，日本医院优先发展急诊科来扩大收入。急诊科室是能带来高收入的急重症患者的主要来源，成为大中型医院的争夺重点，不仅大医院加大了对急诊的发展力度，中小医院也纷纷开设急诊科来获得病人，拥有急诊科的医院从 2008 年的 186 家增长到 2019 年的 764 家。

不过，由于护理单价不高，在市场整体占比仍然较低。获得一定市场规模的是日本的疗养病床，这一功能定位主要是以康复为主，很多医院在过去的 20 年都逐步转为康复为主的服务，这带动了相关服务和产品费用的增长。

但康护产业是个客单价和毛利均低的行业，医疗服务行业通过向康复和护理延伸来赚取服务费是能弥补自身业务所受到的冲击，但很难在总体上弥补医疗行业尤其是产品受到挤压的损失。

总体来看，老龄化虽然推动了医疗服务需求，但由于医疗控费推动了住院向门诊的转移，医疗总服务增速是持续下降的，只是在门诊上保持明显增长，住院量是持续下降的。医疗服务需求将向门诊、急诊和院外的康复护理进一步倾斜，住院的需求将向更复杂疾病集中。