作为一个坚定的唯物主义者，甚至胆敢在夜班吃芒（忙）果的人，此刻的我正面临着医生职业生涯、乃至人生信仰的巨大挑战。
13 床的患者入院已经快一个月了，虽然症状得到了缓解，但病因仍然没有明确：每隔一段时间，她就会出现发烧头疼的症状，哪怕治疗后体温和各项指标恢复正常，没过多久又会卷土重来……这期间我们做了很多次检查，结果是清一色的未检出细菌——就好像「鬼打墙」一样。
「还就不信这个邪了！」我仰头喝了一口手中的咖啡，再一次点开患者的病历，试图寻找出蛛丝马迹……
被 120 送来的患者，转院 3 次找不到病因
13 床的患者是被救护车转运送来的。
大约 6 个月前，患者因为「痉挛性斜颈」在当地一知名医院做了个手术，术后 10 天出现了感染。当地医院未检出明确病原体。使用过万古霉素进行抗感染治疗，但效果不佳。当地医院考虑是发生了脑脊液漏。
脑脊液漏是神经外科中手术后比较常见的并发症之一。术后硬脑膜未能严密缝合、各种原因导致的伤口开放、腰椎穿刺或者经颅穿刺等操作均有可能导致脑脊液漏。除了头疼头晕等症状，持续的脑脊液漏更有引发脑膜脑炎的风险，一旦发现，应该积极治疗。
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因此，在得出诊断后，原医院很快为患者进行了枕部原切口漏修补术、腰大池置管引流术等手术治疗，患者的症状也有所好转。
但如果只到这里结束，也就没我们后面什么事儿了。病情的「诡异之处」就在于，术后虽然患者感染症状完全缓解，但没过多久，发热头痛就再度上演。一查：还是找不到感染源。哪怕换了抗菌药物，也换了几家知名医院，最后还是会陷入到发热、退热、再发热的相似境地。
最关键的是，影像学的检查显示，患者已经出现了脑积水。如果不及时处理，脑组织受到持续压迫，会对患者的神经系统产生严重影响 。
脑积水脑室改变（左）和脑室分流术（右）
图源：参考资料 2
要排出脑部多余的脑脊液（CSF），医生通常会采用一种分流手术：借助一根分流管，将脑脊液从脑部排出并转移到腹部，让身体自己吸收。但棘手的地方在于，未经控制的颅内感染又是分流手术的禁忌症。
由于患者反复发热，考虑颅内感染可能，无法分流。当地医院只能借助外引流管把患者脑脊液引到体外，这要求患者绝对卧床。转来我们医院之前，患者已经持续卧床三个多月了，一家人几乎陷入绝望的境地。
一环套着一环，让治疗陷入僵局。现在患者转院到我们这儿，已经是第四家医院了。
「大概率还是之前那场手术引起的，」从门诊回来后，主任特别叮嘱我道：「先按照大方向完善检查，别忘了叫上会诊。」
魔咒重现：患者反复发热，报告里找不到异常
由于患者入院时就已经出现头痛、发热，白细胞数升高。我们在完善检查过程中也进行了经验性的抗感染治疗，并对患者之前的引流治疗进行了调整。此时的脑脊液常规显示，隐血试验和潘氏试验阳性，中性粒细胞、有核细胞增多。
万古霉素治疗一周后，患者症状有所好转。头部 CT 显示脑室少量积血被吸收。但传回脑脊液培养结果却是未见细菌生长，就连最敏感的脑脊液宏基因组检测也没能明确病原微生物。
虽然还是没有找到病因，但好消息是，患者的感染暂时控制住了。「如果患者这几天的情况都比较稳定，我们可以先进行脑积水的分流手术。」主任在查房结束后说道，「等不是办法，先解决其中一个问题，或许对找到病因也有帮助。」
就当我们准备进行下一步操作的时候，最担心的事情还是发生了——患者又出现了头疼、发热的症状。新出的头部 CT 报告显示：脑室系统扩张积水，较前脑室扩大稍进展。与此同时，各项病原学检查仍然还是阴性。
一切又回到了原点。
「看来我们也遇到和前几家医院一样的问题了。只不过我很好奇，患者头颅磁共振没有明确问题，如果脑脊液查不到致病原，究竟是哪一部分被我们遗漏了呢？」查房结束后，隔壁组的师兄也一起加入了对病例的讨论。
我也是一阵苦恼：这个病例要是放在《走近科学》，估计多少也能拍上一集。
患者和家属似乎早已料到会有这样一幕发生，反而安慰起我们不要心急。「没关系，慢慢来，前面几家医院也是这样的，一直没找到原因。都大半年了……如果还需要其他检查我们也都积极配合。」
「颈部磁共振的检查结果是不是还没出？」主任看着病历，好像在认真思考着什么，「先等看了再说。」
藏在月亮里的线索
回到夜班的晚上，我攥着手里的咖啡百思不得其解，钻起了牛角尖。结果是折腾一晚上，睡也没睡好。第二天，师兄看我状态一般，主动拉起了话茬：「昨天的月亮可圆了，你看了吗？」
见我没空理他，他猛地咳嗽一声，又道：「我已经猜到了病因，就藏在这月亮里……」
「怎么说？」他这么一说，果然勾起了我的兴趣：「展开讲讲？」
「你知道吗？国外有一部分医生认为，月亮的圆缺和疾病发展之间有着某种神秘的关联，特别是精神方面的疾病。有医学专家还发表过类似的临床报告，接受研究的一部分患者大多在满月时病情发作……昨天恰好是月圆之夜，我掐指一算，说不定正好印证了这一点。」
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我一阵迷惑：「你这难道不是『伪科学』？」
「就当听个轶闻趣事。」师兄继续道：「不过『伪科学』背后其实都会有一个科学的解释，比如这其中的关联，一种说法是潮汐现象改变了气候环境，引起患者出现另类症状；另一种说法认为，疾病的发展可能会像月相一样发生周期性的变化。我觉得这个患者说不定就像后者，有什么因素影响着患者，才出现了这种周期性的症状变化。」
「这话说的有点道理，」主任这时也恰好进来，意料之外插进了我们的话题，「患者的磁共振增强报告刚才出来了，我看完发现了一些问题。」我们重新打开了病历系统，等待主任发话。
「你们看这个地方，」主任指向患者颈后皮下的一处区域，报告里能看到脊膜显示有局部增厚伴强化。「这里，应该存在着包裹性积液。」
「这应该是患者之前手术的部位吧，和反复发热之间有什么关系？」其实我更想问的是，这和师兄说的月亮有什么关系，但看主任一脸严肃，我又硬生生憋了回去。
「中国有句古话，叫『月盈则亏，水满则溢』。我推测，这个腔隙就好像一个有活页盖子的水桶，平常的时候积液蓄在里面，被腔隙隔开，所以患者没有感染症状；等蓄积到一定程度，这个『盖子』就被打开，这些非感染性炎症成分就进入到脑脊液循环中，导致了患者的发热。」
我恍然大悟，这下一切就都解释得通了——在进行了脑脊液引流后，由于张力降低，原来的腔隙再度封闭，阻断了组织的渗漏，所以我们才会查不到感染源。
但接下来怎么处理呢？这也是一个非常让人头痛的问题。
最直接的想法是再次手术，把这个「活页」缝牢，让积液腔重新封闭起来。但主任否定了这个想法：「因为几个月的积液，已经形成了明确的囊壁，很难彻底消除；甚至可能导致脑脊液漏加重，切口无法愈合。现在的问题是要控制或者排除细菌性炎症，尽快为脑积水的分流手术创造条件。」
还有没有什么更稳妥的方法？经过讨论后，我们立刻给患者安排了超声引导下积液腔穿刺。引流出积液后，我们通过多种检查明确为无菌性炎症，同时通过积液腔持续引流，廓清了其中的炎性成分。拔除积液腔引流管后，患者没有再出现像之前一样的头疼发热。
引流管放置前后对比
尾声
又经过大概 10 天的治疗，患者多次脑脊液检查都在正常范围内。在判断时机合适后，主任为患者进行了左侧脑室-腹腔分流手术。手术十分顺利，经过四个月的持续卧床，这次，患者终于能重新站起来了。
「我要去西湖走一圈！」当我告诉患者可以下床的时候，患者高兴地说道。甚至家属也激动地跟我反复确认。
「还是先回家休息一下，下次复查再逛西湖吧！」我赶紧劝道。卧床一百多天，一站起来就逛西湖，我还是有些担心。
整理病历归档的时候，我感慨万分，细想着这个病例中的割裂与矛盾：「就好像一个层层嵌套的九连环，你原本以为是要靠方法论一环一环解开它。最后却告诉你，其实是其中一环有一个裂缝，只要打碎它就好了。」
谁能想到，困扰患者半年、辗转三省多家医院都没解决的大难题，最后竟然靠一个不到十分钟的超声下操作就破解了。而这样一个简单的结论，却要耗尽这么多心力比对检查结果才能得出。
「还是太年轻，」主任呷了口茶，雾气氤氲上他的眼镜，「在临床待久了就知道，多的是你没见过的事。」
本文改编自真实病例，
感谢浙江大学医学院附属第二医院神经外科提供并授权改编。
患者及家属赠送锦旗
病例解读
浙江大学医学院附属第二医院神经外科主任陈高主任医师、闫伟副主任医师：
脑脊液漏是神经外科术后以及脑外伤后常见问题，部分患者也可能发生自发性脑脊液漏。其最大危害在于继发颅内感染，而后者又容易导致脑积水。脑脊液漏、颅内感染和脑积水三者互为因果，治疗上又相互制约。脑脊液漏不停止，细菌可持续进入颅内，感染就会反复；而感染导致脑积水的同时，又是脑积水分流手术的禁忌症；脑积水导致颅内压增高，又会加重脑脊液漏。几种病症环环相扣，只有找准切入点，协同治疗，才能取得最终的胜利。
脑脊液外漏的挑战在于反复的颅内感染，而本例的脑脊液「内漏」的难点则在于病因和病灶的明确。此外，颅内感染的诊治也是此类患者治疗的关键点。
本例病例中通过生化学、微生物学、分子生物学及影像学多种手段的综合应用，并充分剖析病史的基础上，明确了无菌性炎症的性质，从而放心大胆的进行了脑室腹腔分流术，最终患者获得痊愈。希望通过本病例，给大家在处理此类复杂病情时带来一些启发，造福患者。
策划：ame｜监制：carollero
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