本文作者：吞吞
近日，最高法公布一起优秀司法案例。在突发呼吸心跳骤停后的两天时间里，患者辗转多家医院，最终因病情危重不治身亡。
家属将所涉医院全部告上法庭，包括一家曾拒诊患者的医院。
尽管鉴定书载明，拒诊行为与患者死亡无关，但为什么医院还是要赔钱？
丁香园特邀北京大学医学伦理与法律系的王岳教授一同解读该案例。
拒诊患者，医院被判赔 5000 元
意外发生在一场腿部手术之后。
2019 年 2 月 20 日傍晚，患者因右小腿外伤后疼痛、活动受限近 4 小时，入住 A 医院骨科，被诊断为「右胫腓骨近端骨折、脑梗及后遗症、心脏病、上呼吸道感染」。
翌日，患者在腰麻下行右胫骨近端骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术。手术次日早晨，患者突然出现呼吸不畅、呼之不应、面色发紫的情况，A 医院会诊考虑肺部感染、呼吸衰竭伴休克，转入重症医学科。
随后家属要求转院，A 医院告知风险，予以气管插管，患者转入 B 医院进一步治疗。
在突发呼吸困难 6 小时后，同日，B 医院急诊科以「呼吸衰竭、脑梗后遗症、胫腓骨骨折」收治患者入院，治疗后病情稳定。3 月 2 日，转入 B 医院呼吸科病房进一步诊治。
图源：视觉中国（非本文病例）
3 月 8 日起，B 医院医生及护理人员劝说患者出院。3 月 11 日，患者出院时，一般情况差，仍留置胃管和导流管，肺部感染问题仍存在，无法自理、活动受限，出院诊断为「右下肺重症肺炎，抗磷脂综合征，脑梗后遗症」。
当日病程录记载患者目前病情较前平稳，家属要求自动出院至 C 医院继续治疗，下午患者转院至 C 医院骨科行康复治疗。
就在转院后不久，患者的情况急转直下。
3 月 12 日 7:50，患者突发呼吸心跳骤停，心肺复苏后给予呼吸机辅助呼吸、维持循环、升级抗感染治疗，向家属告知病情。
图源：视觉中国（非本文病例）
3 月 13 日，家属签字要求转上级医院，中午由急救车送至 D 医院急诊抢救室。
但 D 医院并未如家属预期，给予救治。
患者送入 D 医院时，患者神不清，呼之不应，气管插管中，瞳孔对光反射迟钝，告病危。在家属多次沟通后，D 医院未予收治，仅给予醒脑静等补液，开具血常规等检查。
病史记载，13:15 ，家属经商议后决定自动离院，告知风险，家属签字。
14:06 患者由急救车返回送至 B 医院急诊，入抢救室；18:30 血压、氧饱和度测不出，脉搏 60 次/分，家属签字自动出院。3 月 14 日，患者逝世。
随后，患者家属起诉上述四家医院，上海市医学会出具鉴定意见书，表明：A、C 医院不构成医疗损害；B 医院对肺部感染治疗欠规范、病情告知有欠缺，与患者死亡有因果关系，原因力大小为轻微原因。
拒诊患者的 D 医院，鉴定意见书认为不构成医疗损害、与患者死亡不存在因果关系，但医患沟通言语不当。
一审法院最终判决，B 医院因造成患者轻微医疗损害，赔偿原告按照 20% 损失计算的损失，D 医院赔偿原告 5000 元赔偿金。
鉴定意见书都说了不存在因果关系，为什么医院还是要赔钱？
没有导致患者死亡，为什么还是要赔钱？
上海市杨浦区人民法院审理认为，D 医院虽不构成医疗损害，但在接诊时的处理显有不当，根据现场和录音信息显示，医院工作人员语言不妥、服务不周，面对患者未流露出足够的重视和关爱，即使不符合接诊条件，也应当采取更为人性化的处置方式，而非直接拒之门外、生硬处理。
D 医院的不当处置，显然会对患者家属造成一定的情感和心理伤害，甚至对公立医院的形象造成不良影响，故法院酌情判决由被告 D 医院赔偿原告 5000 元。
这里引入一个法律上的概念，叫「强制缔约」。
小到出门买菜，大到商业合作，在民事法律意义上都属于一种「契约」。对于普通人来说，和什么人订立什么样契约，大多基于双方自愿的前提，你情我愿，买卖才会发生。
但这种「双方自愿」在医院场景下并不成立，作为保障社会民生必需品的公立医疗机构，对患者负有救助义务。也即，当患者进入医院寻求帮助，医疗服务合同即默认成立，医疗机构已负有救助、治疗等义务。若违反之，即需承担合同责任。
北京大学医学伦理与法律系的王岳教授解释：「根据现有的医师法和医疗机构管理条例，拒收危重病人的行为是一种明确的违法行为，不但可能会承担民事责任。而且情节严重的会给予行政处罚，甚至追究刑事责任。我们的医务人员在有一个方面经常产生误会，就是没有意识到急危病症的抢救，法律对医务人员的要求是刚性的。」
「如果医生因怠于履行救治义务，不积极治疗、拖延，从而导致患者死亡，构成一种间接故意行为，严重者可能会被认定故意致人死亡罪，而非医疗事故罪。」王岳教授解释。
《中华人民共和国医师法》
《医疗机构管理条例》
图源：国家法律法规数据库
不得拒诊患者，医生该怎么做？
然而在实际临床的诊治过程中，「转诊」和「拒诊」的界限时常变得模糊。
前急救医生、现急救科普人张元春介绍，在 120 工作的经历中，如果遇到急危重症患者的转诊，会再三确认是否已经联系好转入医院，「如果贸然送过去，发现医院没有能力救治，再转去更上级医院，路上就耽误太多时间。」
从急诊经验的角度出发，张元春认为医生应该尽到告知义务，如果患者主动要求转院，医生应该提醒患者提前与医院对接，并提示患者如果未沟通好，可能存在无法被收治入院的风险。「如果医生没有做好告知，可能有失妥当。」
另一方面，2017 年以来，国家卫健委推动医联体建设，发挥三级医院专业技术优势及带头作用，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式。
张元春介绍，在属同一医联体的医院之间，上级医院有义务接收下级医院无法救治的危重病人，院与院之间转诊会更加畅通，一定程度上可以避免医院因收治能力不足转诊而耽误时间。
「但患者一般是不知道哪些医院属于同一个医联体的，需要医生基于实际情况提出建议，这时候医患之间的信任非常重要。」
图源：视觉中国（非本文病例）
具体到本案，对于病危的患者，有时急诊也并非单纯「拒诊」，而是从临床角度判断没有抢救意义。丁香园站友@急诊狼人 表示，「来急诊后会签署病危告知书，病危告知书会有是否接受有创抢救，积极的会积极救治，不积极的就保守药物治疗。如果从医疗方面确定没有抢救意义，我们谈话的时候，会明确的告知病情，也会明确的告知不建议增加痛苦。」
广州医科大学附属第三医院急诊科副主任胡峻岩医生也认为，在这样的情况下更应该注重和家属的沟通，「对于慢性疾病终末期的患者，家属已经有了较长时间的心理建设；而急性起病的患者，家属往往对预后的期待还是非常高的。这时候我们还是要尽全力抢救，哪怕是抢救的成功率非常低。甚至于有些意外事故患者来时已经没有生命体征了，我们还是要做相应的抢救的流程，给家属一点心理缓冲的时间。」
而对医院急诊来说，不能拒诊患者的另一面，则是人员不足、患者积压。
丁香园站友@急诊狼人 表示，以现在的急诊人员设置，无法避免会出现同时抢救多个患者的情况。
王岳教授介绍，「对于急危患者，医疗机构必须给予救治，人手不足或床位不够并不构成不予抢救的理由。医疗机构的管理应当遵循急诊优先的原则，协调其他兄弟科室，给急诊有力的支持和帮助。」
回到本案，王岳教授认为，「这样令患者感到不适的『拒诊』，往往不是医生个人行为不当，而是暴露出医院管理长期滞后，把医生逼得不得不淡漠生命。
「由于很多医疗机构对急诊救治病人欠费，相关医务人员扣除个人乃至科室绩效，所以才让医务人员在生命面前变得左右为难。好的制度坏人不敢做坏事，坏的制度好人也会做坏事。建议全国卫健行政部门对医疗机构此类错误的管理行为进行一次排查和纠正。
「医院的文化建设，应该把生命至上和人民至上放在第一位，而不能把经济指标至上、创收至上放在第一位。」
策划：yuu.｜监制：gyouza, carollero
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