兩個病例，掌握 2023 ESC 心衰指南更新如何落地臨床

距离《2023 ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》2023 年度重磅更新已经过去半年多的时间。此次更新是 2021 年以后首次更新，纳入了一系列的最新的循证医学证据，尤其在慢性心力衰竭相关治疗、预后部分有重大更新。那么，落地到临床，你对于指南的新推荐是否都了解掌握了呢？

特此，丁香园特别通过两个具体病例，来详细讲解这些更新内容的实际应用，帮助大家更好地开展临床实践。一起来看看吧。

病例一

病例概要：

● 患者，男性，65 岁，因「反复胸闷气急 1 年，加重 1 周」入院。高血压 10 余年，吸烟史 30 余年，查体：BMI：29.5，R 22次/分，BP 180/100 mmHg，颈静脉充盈，心界向左扩大，双肺底少量湿性啰音，双下肢轻度指凹性水肿。ECG：窦性心律，左室高电压，V4-V6 ST 段压低 0.1 mV 伴 T 波倒置。NT-proBNP：3469 pg/mL，空腹血糖：6.5 mmol/L。既往冠脉 CTA（-）。入院诊断：高血压病 3 级（高危） 高血压性心脏病 心功能 Ⅲ 级（NYHA）。

● 心脏彩超：LA 38mm，LV 50 mm，室间隔 12 mm，LVEF 60%，E/e''：15，三尖瓣轻度反流；诊断：左房增大 左室运动不协调 左室舒张功能减低。

● 目前用药：乌拉地尔 静脉泵入降压，口服氯沙坦 100 mg qd，呋塞米 20 mg bid，螺内酯 20 mg bid。

（上下滑动查看）

思考一

在临床实践中，我们也经常会遇到这一类心力衰竭患者：心力衰竭表现明显，但射血分数正常。对于这一类患者，考虑「胸闷气急」反复发作，应该作何诊断呢？

A. HFrEF

B. HFmrEF

C. HFpEF

D. HFimpEF

E. 上述所述均不正确

C

解析：

根据《2023 ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，慢性心衰分型及诊断标准如下[1]：

患者存在由心力衰竭症状（包括劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难），LVEF 60%，同时病史方面：年龄 > 60 岁、 高血压病史、肥胖、血糖异常，体征存在颈静脉充盈、肺部啰音、双侧踝部水肿。实验室检查：NT-proBNP 3469 pg/mL 明显升高；心脏彩超提示：LA 38 mm，LV 50 mm，室间隔 12 mm，E/e''：15，三尖瓣轻度反流，存在心肌肥厚、左心室舒张功能障碍的客观证据，考虑 HFpEF 诊断明确。

思考二

基于患者的情况和指南推荐，后续应该如何调整治疗策略？

A. ARNI

B. SGLT2i

C. MRA

D. β 受体阻滞剂

E. sGC 刺激剂

B

解析：

《2023 ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[2]：

对射血分数保留的症状性心力衰竭（HFpEF）：推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心力衰竭住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）。

该病例患者反复胸闷气急发作，心衰表现明显，但左心室射血分数（LVEF）60% 正常，结合 NT-proBNP 升高、彩超提示左心室舒张功能障碍，明确 HFpEF 诊断，对其应进行的规范治疗，尽早联合使用指南推荐的 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）药物降低心衰住院及心血管死亡的风险，并定期随访评估LVEF，同时强调 HFpEF 患者长期管理，包括危险因素与合并症管理等。

ESC 指南首次推荐 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）用于 HFmrEF 及 HFpEF 患者，主要基于两项研究：DELIVER 研究[2]和 EMPEROR-Preserved 研究[3]。其中，DELIVER 研究是在 LVEF > 40% 的慢性 HF 人群中进行的规模最大的随机对照研究（n = 6263，心功能 Ⅱ 级占 75%）。

表 1 DELIVER 研究的主要结果[2]

表 2 和 EMPEROR-Preserved 研究主要结果[3]

病例二

病例概要：患者，女性，55 岁，因「发现血糖增高 8 年」入院。否认高血压、冠心病病史，无吸烟史，查体：BMI：30，空腹血糖：10.5 mmol/L，餐后 2h：15 mmol/L。糖化血红蛋白 9.0%。eGFR：55 mL/min/1.73 m²，心脏彩超：LA 35 mm，LV 48 mm，室间隔 9 mm，LVEF 60%。目前用药：二甲双胍缓释片 1g qn，阿卡波糖 50 mg tid 随餐。

思考三

糖尿病是新发心力衰竭的主要风险因素。那么，对于目前尚无心力衰竭表现的 2 型糖尿病患者，应如何调整用药来降低心力衰竭住院及心血管死亡的风险？

A. MRA

B. SGLT-2i

C. GLP-1 受体激动剂

D. 磺脲类

E. 胰岛素

B

解析：

根据《2023 ESC 急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[1]：对于 2 型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏病（CKD）患者，推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）来降低心力衰竭住院及心血管死亡的风险（ⅠA 类推荐）。

该病例患者为 T2DM 患者，血糖控制不佳，eGFR 55 mL/min/1.73 m²（CKD 3 期），尚无心力衰竭表现，调整降糖降糖药物应考虑心血管获益，降低发生心衰住院及心血管死亡的风险。ESC 指南推荐主要是基于两项关键研究：DAPA-CKD 研究[4]和 EMPEROR-Reduced 研究[5]。

表 3 DAPA-CKD 研究的主要结果[4]

表 4 EMPA-KIDNEY 研究的主要结果[5]

小结

SGLT-2i 是 2023 年 ESC 心衰指南中对于有症状的 HFmrEF 及 HFpEF 患者的 ⅠA 类推荐治疗药物, 同时，它也被指南推荐用于 T2DM 合并 CKD 患者的心衰预防。

未来，SGLT2i 类药物将在 T2DM 合并 CKD 患者的心衰预防和治疗中发挥重要作用；随着 SGLT-2i 的广泛应用，相信会有更多糖尿病及心衰患者由此获益。

合作专家

备注：达格列净在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险的适应症，尚未获批减少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院风险的适应症。

调研问题：

声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。不得用于推广目的。文中案例为虚拟案例，不作为治疗推荐。本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。审批编号：CN-130985 到期日：2024-7-7

内容策划：杨琤韵

项目审核：龙瑞瑾

题图来源：图虫创意

参考文献：

[1]. Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo,et al.2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2023) 00, 1–13.

[2]. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med . 2022 Sep 22;387(12): 1089-1098.

[3]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.

[4]. Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med. 2020;383:1436–46.

[5]. Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease[J]. N Engl J Med, 2023, 388(2):117-127. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233.