本文作者：Nppn
做完人流手术，黄女士还心有余悸。
她不记得自己许诺了什么，只记得八九名医生进进出出，围观着她的手术。私密的身体被公开，她认为这件事是院方的错。
对于这一指控，医院有另一种解释。教实习医生本就是教学医院的工作，来到这里的病人应该知道这一点。再说，黄女士也口头答应了。
莫衷一是的争辩下，法院给出了判决：带学生看手术，医院赔 10 万元。
没有「告知」，带学生看手术犯法
在法院看来，医院没给到同意，也没保护隐私。
根据「中国妇产科网」对案件判决的披露[1]，由于病历上没有相关记录，患者又在手术中呈睡眠状态没法同意，医院很难去证明「取得患者的同意」。
[1]《医院组织妇科手术观摩教学，为何需赔偿患者 10 万元》
至于隐私保护，法院认为「人工流产过程暴露于与手术无关的人员」。这些「无关人员」，就是实习医生。
因为没有知情同意，本属于教学任务的临床观摩，变成对患者隐私的侵犯。
无独有偶，早在 2003 年，李丽（化名）也在人流手术中被实习医生围观。一怒之下，她将医院告上法庭，索要赔偿[2]。
面对质疑，医生仍然认为：「这是教学医院，手术室有人围观是很正常的事情。更何况患者都同意了。」
但对李丽来说，这不过是医院拿教学需求当挡箭牌。
「我哪里答应了，当时我打了麻药，已经神智不清了，还怎么答应你。有哪一个未婚女子能接受做这种私密手术时被围观？你们可以随便侵犯病人的隐私吗？」
夹在教学需求和患者意见之间
在医院里，困扰李丽的隐私担忧，每天都在上演。
以妇产科为例，相比接触女医师的检查活动，女病人在接受男医师检查时会感到更高的心理不适。其中，紧张、羞愤、屈辱等心态十分显著[3]。
[3]《女病人接受男医师妇检时的心理状况调查》
「会有人介意暴露外阴，甚至有些人不愿意在实习医生围观下被摸肚子。」东部某三甲医院妇产科医生李子涵（化名）说道。「遇到过有流产经历的患者，让我保守秘密，不要跟家人说。」
出于隐私担忧，病人选择向他人隐瞒难以启齿的过往，或拒绝他人接触身体的私密部分。
病人担心隐私可以选择拒绝配合，但医生找不到理由拒绝教学需求。
医学作为实践性极强的学科，不可能脱离临床教学。只是对着模型、课本空谈，培养不出一个好医生。
「呼吸内科要求考核啰音，我们会用到模型，但真实患者的啰音跟模型是不一样。」中部某三级医院妇产科医生曹旭（化名）聊起自己的亲身经历，「有一次遇到一位肺炎患者，啰音特别清楚，老师就让我们都去听了。对实习医生来说是很宝贵的经历。」
为了满足临床教学的需求，原卫生部发布了《全国医院工作条例》[4]，要求医院开展医疗工作外，也要保证教学任务的完成。现在，即便不是附属医院或教学合作医院，大多数三甲医都有或多或少的教学任务。
[4]《全国医院工作条例》
李子涵说自己有明确的教学大纲规定教学要求。「像我们妇产科的话，对观摩手术会有要求。虽然对数量要求并不严格，但对具体类型，比如说正常分娩，剖宫产，都会有观摩手术的要求。」
明文规定之下，李子涵所在的医院科教科经常会抽查学生满意度。
但是，医院里的「老师」并不像学校里的「老师」，只是呆在教室里上课。落到医生身上的教学任务，最终得在诊治病人的过程中完成。
不少医院会有患者满意度调查，对医生服务体系进行评价。
棘手的是，教学任务和患者满意都是医生晋升、考核有关的硬性指标。以北京某医院公开的主治医师考核标准为例：医院将医生的门诊数量、会诊量、教学等可量化因素，按照不同权重算成总分后排名晋升。
图示：考核标准
当两件事都变成硬性考核的任务，医生就变成了夹在其中最为难的人。
「告知」并不够
「有一次，患者直接在网上发了个小作文，」李子涵说，「周末病人挺多，护士不够，刚好也有其他人在场，患者觉得不太舒服吧。最后闹到医务科出面调解。」
为了避免这样的事情发生，很多医生在穿插教学活动的诊疗过程前，会介绍自己的教学任务、配合内容，口头征询患者同意。有些医院的入院知情同意书里，会直接写清楚：「允许符合法律规定的教学活动」。
图示：北京某教学医院入院知情同意书
口头上的同意，不足够保护医生。
「最好还是用书面的形式，否则你证明不了同意这件事，这有时会让医生处在不利的位置」。国浩律师（天津）事务所律师张永泉从法律角度上聊道，「患者没有配合的法定义务，只能说是道义责任。医生的群体要更新，事业要发展，在道义角度上患者有责任去协助医疗机构，提高诊疗水平和对疾病的应对水准。」
但回到临床，事事都要书面同意，显然是不太实际的。
「不希望一竿子打死。医生成长的经验来自于患者，如果说一天到晚签字，医生哪里有时间治病，哪里有时间成长？」曹旭对签字有些不满。
对三甲医院而言，医生在完成足额教学需求的同时，也需要完成诊疗工作。从工作时间来看，2018 年发布的《中国医师执业状况白皮书》[5]显示，三级医院医师平均每周工作时长是 51.05 小时，远远超出每周工作 40 小时的标准工时制度规定。医生的时间，本来就不够用。
「换位思考的沟通，远比单纯书面告知更重要。」曹旭说道，「大多数人只是不知道情况，沟通下还是会理解。」
患者的视角与医生的视角并不一样。曹旭提了一个让她印象深刻的例子，「当时我跟其他实习医生去听肺炎患者的啰音，动作不熟练，听的时间很长。虽然我们是实习大夫，但老是查房，一来二去也就熟了。孩子的父母一开始也很配合，但到第三个人的时候，他们忍不住说，『孩子本身也难受，你们一次这么多人来听，孩子都得着凉了。』当时我就想，如果换位思考，我也会这样。」
重新回到教学任务，站在患者角度考虑问题，本身就是一种教学。
张永泉律师补充道：「知情同意的过程是医患双方对共同目标的反复确认过程，并非对临床诊疗没有帮助，也不是为了完成法定任务的应试。纯粹的医疗不仅包括诊疗活动，人文关怀也是重要的一环。」
「像骨盆外测量，理论上来说要脱光了测。但规矩不必这么死，毕竟十几个人围着看自己脱裤子，也是会不好意思的。」李子涵聊道，「虽然这个在教科书里有，平常考试肯定也会考，但是临床上已经不再经常做，我会在解剖位置上比划一下。实在配合不了，用模型配合 PPT，给学生上课。」
教学医生，首先得是医生，其次才是教学。临床教学，教的不仅是临床操作，也是医患关系的理解。
曹旭回想起第一次做骨穿的经历。「第一次做骨穿，我没有穿出来。我当时有点心慌，老师鼓励我再试一次，结果还是没有成功。后来我老师去穿，也没有穿出来。原来那个病人是骨髓纤维化的，常规骨穿部位是穿不出来的。主任跟病人解释，『不是（我们）轮番上阵，而是你的病太特殊了。』我当时意识到，跟患者沟通很重要。」
每一个优秀的医生，都有无数个第一次。离开了患者，医生根本成长不了。
「每次结束后，我会跟学生说，我们要谢谢患者的帮助。因为没有他们，就没有将来的医生。」李子涵肯定地说。
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题图来源：视觉中国
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